3月19日，由國(guó)家專家組指定兩家檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)并在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)下，同時(shí)對(duì)吉大一院提供的兩份峰值最高的“溴敵隆陽(yáng)性”血液樣本進(jìn)行復(fù)核檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果均為“溴敵隆未檢出”。18時(shí)10分，國(guó)家專家組組織召開(kāi)了由省衛(wèi)生計(jì)生委、省教育廳、吉林大學(xué)醫(yī)管處、省疾控中心、省職防院、吉林市船營(yíng)區(qū)政府及相關(guān)部門參加的反饋會(huì)，國(guó)家專家組就調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了面對(duì)面通報(bào)，結(jié)論如下：

（一）3月9日發(fā)生在吉林市中東春芽幼兒園的事件兒童病情及食物鑒定結(jié)果符合細(xì)菌性食物中毒事件特征，吉林省、市前期處理得當(dāng)。

（二）就診兒童臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查結(jié)果均不符合抗凝血滅鼠劑中毒特征。

（三）吉大一院毒物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室出具的10例兒童血液樣本從檢測(cè)方法、程序及譜圖均不能做出“溴敵隆陽(yáng)性”的報(bào)告。

（四）經(jīng)省級(jí)兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室同時(shí)復(fù)核檢測(cè)，結(jié)果均為“溴敵隆未檢出”。

基于以上情況，專家組認(rèn)為：吉林市中東春芽幼兒園“溴敵隆陽(yáng)性”事件為吉大一院毒物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)錯(cuò)誤所致。

二、吉大一院“毒物檢測(cè)”存在的問(wèn)題

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號(hào)）及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕167號(hào)）規(guī)定，經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委專家組會(huì)同省衛(wèi)生計(jì)生委初步調(diào)查了解，吉大一院的“毒物檢測(cè)”存在以下問(wèn)題：

（一）吉大一院開(kāi)展“毒物檢測(cè)”的實(shí)驗(yàn)室不具備臨床檢測(cè)資質(zhì)。該實(shí)驗(yàn)室未按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》規(guī)定，進(jìn)行核準(zhǔn)登記，為非臨床實(shí)驗(yàn)室，不具備出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告的資質(zhì)，但借用吉大一院臨床檢驗(yàn)科報(bào)告單向患者出具檢測(cè)報(bào)告。

（二）吉大一院開(kāi)展的“毒物檢測(cè)”項(xiàng)目未列入國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》。自行開(kāi)展的“毒物檢測(cè)”項(xiàng)目，沒(méi)有進(jìn)行充分論證，其臨床意義、特異性、敏感性尚不明確。

（三）吉大一院開(kāi)展“毒物檢測(cè)”的實(shí)驗(yàn)室在檢測(cè)方法、程序及管理上均存在問(wèn)題。國(guó)家專家組在對(duì)吉大一院毒物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后指出：

1.實(shí)驗(yàn)室未提供規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法，采用的操作規(guī)程不規(guī)范；

2.部分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照實(shí)驗(yàn)與血液樣品實(shí)驗(yàn)不是同時(shí)進(jìn)行，不符合實(shí)驗(yàn)室出具準(zhǔn)確報(bào)告的要求。

3.用市售鼠藥作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照品，不能得出準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。

4.原始記錄及報(bào)告單不規(guī)范。該院出具的“毒物檢測(cè)”報(bào)告單只有審核者姓名，無(wú)檢驗(yàn)者姓名。

三、處理意見(jiàn)

根據(jù)初步調(diào)查了解的情況，經(jīng)研究決定：

（一）由衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)吉大一院進(jìn)一步調(diào)查，依法依規(guī)做出處理。

（二）對(duì)吉大一院處理意見(jiàn)：

1.對(duì)吉大一院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

2.責(zé)令吉大一院立即停止非臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展臨床檢驗(yàn)。

3.責(zé)令吉大一院立即做出整改，對(duì)相關(guān)責(zé)任人作出處理，并針對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全開(kāi)展全面自查，查找安全隱患，形成自查整改報(bào)告，報(bào)送省衛(wèi)生計(jì)生委及上級(jí)主管部門。

4.責(zé)令吉大一院做好對(duì)涉事兒童家屬的解釋、安撫工作，承認(rèn)錯(cuò)誤，盡快消除不良影響。

四、下步工作要求

（一）各地區(qū)各單位要牢牢把握穩(wěn)中求進(jìn)的工作總基調(diào)，牢固樹(shù)立四個(gè)意識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置能力，科學(xué)、規(guī)范、有效地處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

（二）全省衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所屬科研部門要以此為戒、舉一反三，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，排查隱患，特別是非臨床實(shí)驗(yàn)室不得出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告，要全面開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)準(zhǔn)入等方面的自查自糾工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。

（三）全省衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所屬科研部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室管理。嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室管理制度與操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室工作人員的培訓(xùn)。加大實(shí)驗(yàn)室安全檢查力度，樹(shù)立“隱患就是事故”的觀念，制定安全事故和危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。

（四）全省各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心要切實(shí)發(fā)揮職能作用，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，加強(qiáng)宣傳、培訓(xùn)及督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及安全隱患，及時(shí)上報(bào)同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門。

（五）各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題認(rèn)真核實(shí)，嚴(yán)肅處理，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療工作，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的規(guī)范化水平。

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