廣州82歲老人8個(gè)月被迫轉(zhuǎn)院16次

82歲的父親8個(gè)月前因腦梗入院，住院第12天，醫(yī)生提示許婉婷可以為父親辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。此后，許婉婷的父親在一個(gè)又一個(gè)醫(yī)院間輾轉(zhuǎn)，每次住院15天左右，就被要求轉(zhuǎn)院。生命的最后，老人總共轉(zhuǎn)院16次。

起初她不明白父親為什么需要不停轉(zhuǎn)院，后來(lái)，她從醫(yī)生口中知道了一項(xiàng)政策——DRG醫(yī)保支付方式。她第一次模糊地了解到，在醫(yī)院里，衡量一個(gè)病人不只有病征、醫(yī)療指標(biāo)，還有醫(yī)院考核、經(jīng)濟(jì)收益和醫(yī)?？刭M(fèi)。

轉(zhuǎn)院“潛規(guī)則”

父親中風(fēng)住院的第12天，醫(yī)生找到許婉婷，告訴她病人經(jīng)搶救已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，目前病情穩(wěn)定。醫(yī)生的重點(diǎn)落在后半截，提醒她可以為父親辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)了。許婉婷有些疑惑，“為什么這么快？”廣州82歲老人8個(gè)月被迫轉(zhuǎn)院16次。

許婉婷82歲的父親是在去年10月6日入院的，老人在廣州的家中昏倒，被緊急送往臨近的一家三甲醫(yī)院，經(jīng)診斷為突發(fā)性腦梗。醫(yī)院實(shí)施了血溶栓治療，因老人肺部功能不佳，還做了氣管切開(kāi)手術(shù)。“做完手術(shù)，他人是清醒了，但左邊活動(dòng)能力差一點(diǎn)，沒(méi)什么力，還插了胃管，全天都要躺在床上，人還是很虛弱的。”

廣州82歲老人8個(gè)月被迫轉(zhuǎn)院16次 養(yǎng)老困境引熱議

許婉婷并不想讓父親來(lái)回折騰，可是詢(xún)問(wèn)醫(yī)生要求轉(zhuǎn)院的原因，醫(yī)生只是說(shuō)，到時(shí)間了，住院十幾天也差不多了。同一間病房的患者家屬告訴她，這是慣例，“那些陪床的阿姨說(shuō)，她們也是夠時(shí)間要轉(zhuǎn)院了，都是說(shuō)住十幾天就要轉(zhuǎn)?！?/p>

5月許婉婷的父親情況最嚴(yán)重時(shí)，出院醫(yī)囑寫(xiě)著“外院進(jìn)一步治療”。講述者供圖

同在廣東的林慧已經(jīng)熟悉這一“慣例”。她的父親2021年底因頸椎腫瘤手術(shù)入院，留下高位截癱的后遺癥，無(wú)法自主呼吸，需要長(zhǎng)年依靠醫(yī)用呼吸機(jī)，幾乎一刻也離不開(kāi)醫(yī)院。兩年多時(shí)間里，林慧說(shuō)，父親至少轉(zhuǎn)過(guò)20多次醫(yī)院。

每次轉(zhuǎn)院都像是打一場(chǎng)仗。有時(shí)她連撥好幾個(gè)電話，也找不到一家有床位的醫(yī)院。有一次轉(zhuǎn)院，她好不容易聯(lián)系上另一座城市的三甲醫(yī)院，可以讓父親接受更好的治療，但3、400公里的距離，加上父親要用的呼吸機(jī)，隨車(chē)醫(yī)護(hù)人員等，救護(hù)車(chē)要收8000元的轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用。車(chē)上也只能使用較簡(jiǎn)易的醫(yī)療裝置，躺在擔(dān)架床上的父親呼吸一急促，她就緊張；路上紅燈時(shí)間稍長(zhǎng)，她也緊張，“恨不得車(chē)子趕緊飛過(guò)去?！?/p>

她不愿意讓父親拖著一堆醫(yī)療器具，奔波輾轉(zhuǎn)在醫(yī)院與醫(yī)院之間，可是沒(méi)辦法，“醫(yī)生說(shuō)規(guī)定就是這樣，我們住得最短的就是15天，說(shuō)達(dá)到了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的額度，再住下去就會(huì)超了?！?/p>

轉(zhuǎn)院次數(shù)多了，林慧后來(lái)知道，醫(yī)生說(shuō)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策指的是，近幾年大規(guī)模推廣的DRG付費(fèi)改革。

DRG的全稱(chēng)是“疾病診斷相關(guān)分組”，它根據(jù)患者的疾病診斷、治療方式、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等情況，同時(shí)考慮患者的年齡、性別等影響因素，把診斷相似、治療手段相似、費(fèi)用相近的患者，劃分成一個(gè)病組進(jìn)行管理。

國(guó)家醫(yī)療保障局2021年發(fā)布的DRG細(xì)分組方案里，分了628個(gè)疾病診斷相關(guān)組。各個(gè)城市的醫(yī)保部門(mén)會(huì)根據(jù)情況，再進(jìn)一步細(xì)分。例如因?yàn)槟X中風(fēng)入院的患者，如果醫(yī)生給的診斷是“腦血管病溶栓治療”，患者的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用就跟這一個(gè)分組相關(guān)。而每個(gè)疾病分組的報(bào)銷(xiāo)額度取決于，各地過(guò)去三年這一病組里，患者的平均治療費(fèi)用。

從2019年開(kāi)始，醫(yī)保局在30個(gè)城市推行DRG付費(fèi)試點(diǎn)改革。2021年發(fā)布的三年計(jì)劃，要求到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展新型的醫(yī)保支付方式改革工作。

過(guò)去幾年，“住院15天被要求轉(zhuǎn)院”的情況其實(shí)并不罕見(jiàn)。今年1月，中國(guó)政府網(wǎng)曾發(fā)文表示，有網(wǎng)友留言，親屬每次住院不滿(mǎn)15天，被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)DRG報(bào)銷(xiāo)的上限”為由強(qiáng)制要求轉(zhuǎn)院。還有醫(yī)生反映，DRG付費(fèi)改革后醫(yī)院擔(dān)心虧損，不敢收治病情復(fù)雜的病人。

國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)這一問(wèn)題幾次出面回應(yīng)。今年4月，醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇在新聞發(fā)布會(huì)上提到，醫(yī)保部門(mén)從未出臺(tái)“單次住院不超過(guò)15天”的限制性規(guī)定，對(duì)于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院，群眾可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)舉報(bào)。

考核下的醫(yī)院和醫(yī)生

許婉婷沒(méi)投訴過(guò)醫(yī)生，“他們也沒(méi)辦法，也不只我一個(gè)人，全部人都是這樣子。”她數(shù)過(guò)，父親生命的最后8個(gè)月，他們一共轉(zhuǎn)院16次，平均15天就得轉(zhuǎn)院一次，“有兩家醫(yī)院住得久一點(diǎn)，住了20天左右。”

每次轉(zhuǎn)院前，許婉婷都會(huì)找醫(yī)生說(shuō)情，希望盡量延長(zhǎng)父親的住院天數(shù)。“我每次都不想走的，轉(zhuǎn)院了，我爸爸每次都要重新做一遍入院檢查，病重的情況也不例外，對(duì)爸爸來(lái)說(shuō)很痛苦，我看著他這樣也很痛苦?！?/p>

過(guò)去患者住院，是按治療項(xiàng)目付費(fèi)，項(xiàng)目越多，醫(yī)院收入越高，國(guó)家醫(yī)保局稱(chēng)這一方式容易誘發(fā)“過(guò)度醫(yī)療”，而DRG是將復(fù)雜的臨床診療盡可能標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)立一個(gè)平均支付標(biāo)準(zhǔn)，保證患者得到合理、必要的治療。

但一個(gè)矛盾點(diǎn)在于，不可能每個(gè)人生病的情況都能框在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

趙強(qiáng)是南方某一線城市三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生，他提到，DRG付費(fèi)改革推行之后，“你如果認(rèn)真檢查病人肯定會(huì)超（額）?！彼诘目剖医佑|最多的是老年患者，基礎(chǔ)疾病多，呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)可能都有問(wèn)題?！凹僭O(shè)一個(gè)老人心臟、腎臟都有問(wèn)題，按DRG支付方式，他可能就需要分兩次入院，醫(yī)保才能覆蓋。”

他解釋?zhuān)t(yī)生要填寫(xiě)一份病案首頁(yè)，包括一個(gè)主要診斷和多個(gè)次要診斷。主要診斷按醫(yī)保局要求，需要選擇“消耗醫(yī)療資源最多，對(duì)患者健康危害最大，影響住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷”，DRG付費(fèi)主要依據(jù)的就是主要診斷，次要診斷包括合并癥等等，診療費(fèi)用會(huì)相應(yīng)縮減?！皟煞N病你一起治了，對(duì)患者是好的”，但趙強(qiáng)表示，在醫(yī)院角度，這次治療就可能虧本。

許婉婷父親這樣的腦梗患者，需要長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)，還容易出現(xiàn)肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥，會(huì)增加抗菌藥物的治療費(fèi)用和各項(xiàng)檢查費(fèi)。南方醫(yī)科大學(xué)2022年發(fā)布的病例研究顯示，這類(lèi)患者大約從住院第9天開(kāi)始，醫(yī)保結(jié)算轉(zhuǎn)為虧損。而DRG分組目前并不考慮住院天數(shù)，趙強(qiáng)說(shuō)，“所以住得越久就越容易超出DRG額度，我們當(dāng)然還是希望病人能快點(diǎn)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。”

超過(guò)的治療費(fèi)用怎么辦？趙強(qiáng)說(shuō)，DRG結(jié)算只發(fā)生在醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)之間，“超出來(lái)的不可能找患者要，醫(yī)院層面就要自己承擔(dān)，醫(yī)院又會(huì)分到各個(gè)科室，科室會(huì)分到醫(yī)生頭上。所以如果沒(méi)有按照指導(dǎo)去診療的話，通俗一點(diǎn)來(lái)講，醫(yī)生就要扣錢(qián)了?！?/p>

上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)生譚強(qiáng)發(fā)視頻提過(guò)這個(gè)問(wèn)題，譚強(qiáng)是瑞士蘇黎世大學(xué)的醫(yī)學(xué)博士，是國(guó)內(nèi)頂尖的胸外科醫(yī)生之一。有一個(gè)月他做了近80臺(tái)手術(shù)，平均每臺(tái)手術(shù)的收入低于500塊錢(qián)。結(jié)果，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科通知他因?yàn)獒t(yī)保DRG，他治療的一位食道癌患者費(fèi)用超標(biāo)，多出來(lái)的1萬(wàn)4千塊錢(qián)，將從他的工資里扣除。

河南省商丘市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任陳培莉也公開(kāi)表示，因?yàn)獒t(yī)保支付方式改革，醫(yī)院面臨巨額虧損，2022年虧損費(fèi)用達(dá)4300多萬(wàn)元。她所在的重癥醫(yī)學(xué)科更是虧損重災(zāi)區(qū)，有醫(yī)生稱(chēng)，“收一個(gè)賠一個(gè)。”

這讓一些醫(yī)生也開(kāi)始憂(yōu)慮一個(gè)問(wèn)題，人沒(méi)有辦法選擇生什么病，高齡患者，疑難、合并癥多的患者怎么辦？

經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)曾報(bào)道，一位天津的醫(yī)生遇過(guò)一位老年患者，有胃腸道腫瘤與心臟病，僅胃腸道腫瘤治療就可能超出DRG額度，如果在同一家醫(yī)院治療心臟病，超額更大。老人被多家醫(yī)院推諉，最后托關(guān)系以自費(fèi)方式入院治療。

首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院曾在2020年4月發(fā)布論文研究，DRG支付下，醫(yī)生對(duì)不同健康狀況的患者提供的醫(yī)療服務(wù)均顯示不足，且不足程度隨著疾病嚴(yán)重程度的增加而增加，所以DRG更有利于疾病嚴(yán)重程度較低、健康狀況較好的患者。

趙強(qiáng)說(shuō)，自己所在的醫(yī)院沒(méi)有出現(xiàn)推諉重病患者的現(xiàn)象，但他發(fā)現(xiàn)，近兩年醫(yī)院的工作強(qiáng)度更大了。醫(yī)院本身就有床位周轉(zhuǎn)率的國(guó)考指標(biāo)，而在DRG支付考核和醫(yī)院生存的壓力下，“就會(huì)要求醫(yī)生提高效率，盡快把這個(gè)病人給治好，送他出院，空出床位再趕緊接下一個(gè)病人。”

生命的價(jià)格

許婉婷父親的狀況一天天壞下去。年底寒潮來(lái)襲時(shí)，父親左邊身子依舊無(wú)力，肺部感染愈發(fā)嚴(yán)重，切開(kāi)的氣管被痰堵住，憋得嘴唇發(fā)紫，只能緊急送進(jìn)ICU搶救。從ICU轉(zhuǎn)到普通病房沒(méi)幾天，許婉婷又帶著父親轉(zhuǎn)院了。

她不是沒(méi)考慮過(guò)自費(fèi)，父親的其中一位病友不用醫(yī)保，得以在同一家醫(yī)院住了四個(gè)月。但她算了一下，發(fā)現(xiàn)自己承擔(dān)不起全部醫(yī)療費(fèi)用。父親剛搶救回來(lái)進(jìn)入康復(fù)期時(shí)，住院十來(lái)天就要支付幾萬(wàn)塊，后來(lái)父親病情加重陷入昏迷，需要做血液透析，透析機(jī)用一天就得花一萬(wàn)塊。

許婉婷的母親幾年前已經(jīng)去世，她是獨(dú)生女，為了照顧父親，她辭了工作，生活全靠一點(diǎn)積蓄。父親躺在病床不能動(dòng)彈，她一個(gè)人沒(méi)辦法24小時(shí)照護(hù)，找了一位護(hù)工幫忙，每月又得支付幾千塊。她說(shuō)得無(wú)奈，“自費(fèi)很貴的，普通人家是做不了，要有錢(qián)才可以?！?/p>

許婉婷父親在醫(yī)院接受血液透析濾過(guò)治療。講述者供圖

醫(yī)院同樣需要計(jì)算每一分錢(qián)。有醫(yī)生在接受媒體采訪時(shí)形容，除了治病救人，自己還要做會(huì)算賬的會(huì)計(jì)，需要時(shí)刻平衡、控制患者的手術(shù)和住院費(fèi)用。

趙強(qiáng)如今很少給患者開(kāi)全身檢查項(xiàng)目，一些老人沒(méi)什么大病，但總覺(jué)得不安，懷疑自己身上有問(wèn)題，“這種可查可不查的，患者又堅(jiān)持做，就會(huì)建議他們轉(zhuǎn)去專(zhuān)科查，像呼吸道疾病就去呼吸內(nèi)科，不集中在一個(gè)科室?！碧顚?xiě)病案首頁(yè)時(shí)，他也會(huì)格外注意每個(gè)診斷的前后順序，像糖尿病、高血壓一類(lèi)往前寫(xiě)，能報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)會(huì)多一些，“盡量選擇一些看起來(lái)比較重的診斷?！?/p>

生命的價(jià)格有時(shí)也會(huì)體現(xiàn)在一個(gè)彈簧圈上——中國(guó)新聞周刊報(bào)道，一場(chǎng)腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中，患者的瘤內(nèi)已經(jīng)填充了多個(gè)彈簧圈，達(dá)到DRG付費(fèi)的盈虧線，醫(yī)生們開(kāi)始有了不同考量，有人認(rèn)為可以不繼續(xù)填，風(fēng)險(xiǎn)較小，但再填充醫(yī)院就會(huì)虧損，有人則堅(jiān)持再填一個(gè)，確保手術(shù)萬(wàn)無(wú)一失。雙方在手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)爭(zhēng)論了十幾分鐘。

如果從整體數(shù)據(jù)上看，DRG支付是表現(xiàn)良好的。今年6月，南京市醫(yī)保局舉行了一場(chǎng)報(bào)告會(huì)，媒體報(bào)道稱(chēng)，這是國(guó)內(nèi)首場(chǎng)關(guān)于DRG執(zhí)行情況的公開(kāi)“體檢”。會(huì)上統(tǒng)計(jì)，2023年南京全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余15.4億元，省人民醫(yī)院等例均治療費(fèi)用同比下降，南京市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人總結(jié)，“除了藥品和耗材，醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理和管理費(fèi)用都有上升，說(shuō)明還有降費(fèi)空間?！?/p>

在國(guó)家醫(yī)保局看來(lái)，隨著老齡化時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)短期和長(zhǎng)期收支平衡都難以保持，DRG替代項(xiàng)目付費(fèi)，能夠使醫(yī)、保、患三方達(dá)到共識(shí)，各自利益最大化。

“DRG的出現(xiàn)，其實(shí)是給我們的擴(kuò)張式發(fā)展的醫(yī)院一個(gè)新的契機(jī)。”北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任鄭杰在醫(yī)學(xué)論壇上表示。但他也承認(rèn)，DRG存在先天缺陷，比如業(yè)內(nèi)擔(dān)心的推諉重病患者，因超額不敢使用新的醫(yī)療技術(shù)，阻礙醫(yī)學(xué)進(jìn)步，“沒(méi)有一個(gè)管理模式是完美的。”

夾縫之中，5月，許婉婷再一次帶著父親轉(zhuǎn)院，他的氣切管口始終沒(méi)能封管，身上又插了胃管，脖子、腹股溝都插了醫(yī)療管道。剛住院時(shí)，父親還能睜開(kāi)眼，雖然說(shuō)不出話，但每天會(huì)對(duì)她做口型，說(shuō)自己想回家。她毫無(wú)辦法，只能看著父親衰弱下去，昏睡的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。

第16次轉(zhuǎn)院后，許婉婷的父親昏迷，被送進(jìn)ICU。幾天后，6月8日，父親去世。

過(guò)去一個(gè)月，她給父親辦了葬禮、注銷(xiāo)戶(hù)口、領(lǐng)了骨灰，似乎都結(jié)束了?；氐郊?，一切還停留在父親入院前的那天，他的眼鏡、書(shū)本、平時(shí)吃的藥都還原樣放在桌上。她又哭了一場(chǎng)，忍不住一遍遍責(zé)怪自己，如果最開(kāi)始就把父親接回家，他是不是還能舒服點(diǎn)過(guò)完最后的日子？

她得不到答案了。

廣州82歲老人8個(gè)月被迫轉(zhuǎn)院16次。