國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公室近期發(fā)布了關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件管理的通知。該通知強(qiáng)調(diào),醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件,指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中除疾病自然發(fā)展外,由各種因素導(dǎo)致的安全隱患或負(fù)面后果事件,是識(shí)別服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防負(fù)面事件、確保醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多年以來,國家不斷強(qiáng)化相關(guān)制度,將提高不良事件報(bào)告率納入國家醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo),有效促進(jìn)了醫(yī)療安全水平的提升。
各地衛(wèi)生健康委員會(huì)被要求指導(dǎo)二級(jí)及以上醫(yī)院深化認(rèn)識(shí),將不良事件報(bào)告視為醫(yī)療質(zhì)量安全的基本工作,建立健全報(bào)告、分類、分析和處理制度,明確各部門在不良事件管理中的職責(zé),形成有效的管理體系,利用這一機(jī)制發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療安全漏洞。
醫(yī)院需完善不良事件的閉環(huán)管理,鼓勵(lì)非懲罰性的主動(dòng)報(bào)告,保護(hù)報(bào)告人隱私,并通過多渠道宣傳,促進(jìn)員工的主動(dòng)參與。事件應(yīng)按其性質(zhì)分類處理,對頻發(fā)或嚴(yán)重影響的事件進(jìn)行重點(diǎn)分析,同時(shí)建立反饋機(jī)制,讓報(bào)告人了解處理進(jìn)展,感受到改善成果。
培訓(xùn)方面,各地應(yīng)依托全面提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的行動(dòng),將不良事件管理融入員工培訓(xùn),提升全員的識(shí)別與報(bào)告意識(shí),營造全面參與的管理文化。
此外,醫(yī)院需深入分析不良事件,利用數(shù)據(jù)分析工具識(shí)別事件模式,針對人員、設(shè)備、制度等因素進(jìn)行改進(jìn),提升風(fēng)險(xiǎn)管理能力。衛(wèi)生健康行政部門則需加強(qiáng)對不良事件報(bào)告的監(jiān)測與分析,指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的方向。
通知還提到,不良事件報(bào)告應(yīng)遵循自主自愿原則,簡化報(bào)告流程,避免形式主義,同時(shí)鼓勵(lì)患者參與。國家已建立醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件報(bào)告平臺(tái),供自愿使用,收集的數(shù)據(jù)將用于質(zhì)量改進(jìn),不作他用。鼓勵(lì)醫(yī)院建立內(nèi)部報(bào)告平臺(tái),并可選擇性地向國家平臺(tái)提交年度匯總信息。
通知由國家衛(wèi)生健康委辦公室于2024年7月25日發(fā)布。
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