女子肺部磨玻璃結節(jié)癌變理賠遭拒保險合同爭議焦點

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2024-11-20 08:42:12 百家號

女子肺部磨玻璃結節(jié)癌變理賠遭拒

張小姐被診斷出肺部磨玻璃結節(jié)后，她所在的公司為員工購買了團體重疾險。然而，當她的磨玻璃結節(jié)發(fā)展成癌癥時，保險公司拒絕賠付。

2020年6月1日，張小姐因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就醫(yī)并住院檢查，醫(yī)院記錄顯示其右肺上葉前段及右肺下葉背段存在磨玻璃結節(jié)，但未進行手術治療。從首次發(fā)現(xiàn)結節(jié)到2021年9月，張小姐遵醫(yī)囑多次復查，CT報告顯示結節(jié)無明顯變化，醫(yī)生建議年度復查。

2021年10月15日，張小姐入職一家外資公司，并如實告知公司自己患有肺部磨玻璃結節(jié)的情況。公司要求她再次復診，結果顯示結節(jié)未增大且無其他異常。此后，公司連續(xù)三年為員工購買了團體重疾險，張小姐是被保險人之一。保險合同中規(guī)定，若被保險人因投保前已患疾病及其并發(fā)癥導致的重大疾病，保險公司不予賠償。

2022年11月24日，張小姐的CT報告提示右肺上葉亞實性結節(jié)可能為腫瘤性病變。2023年2月28日，她確診為右肺上葉惡性腫瘤（微浸潤腺癌），隨后接受手術治療。術后，張小姐向保險公司申請理賠，但遭到拒賠。張小姐將保險公司告上法庭，一審法院支持了支付保險金的訴請，但駁回了其余請求。雙方均提出上訴。

庭審中，雙方就“既往癥免賠條款是否屬于格式條款及其有效性、磨玻璃結節(jié)是否屬于該條款約定的既往癥”等問題展開辯論。最終，合議庭認定保險公司應支付張小姐保險金，維持原判。宣判后，主審法官與社區(qū)居民和街道司法所代表進行了互動交流，解釋了保險合同中的相關法律問題。

此外，上海市胸科醫(yī)院腫瘤科主治醫(yī)師沈盛萍指出，肺部結節(jié)大多數(shù)為良性病變，單純影像學不能直接確定癌變。醫(yī)生會根據(jù)結節(jié)特征判斷惡性概率，患者應按醫(yī)囑定期隨訪。女子肺部磨玻璃結節(jié)癌變理賠遭拒！

(責任編輯：盧其龍 CN070)

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