近期，一樁少兒重疾險(xiǎn)拒賠事件引發(fā)了廣泛關(guān)注。一位母親為孩子投保了50萬(wàn)元保額的重疾險(xiǎn)后，孩子因暴發(fā)性心肌炎不幸去世，保險(xiǎn)公司卻以“不符合嚴(yán)重心肌炎”條款為由拒絕理賠，最初只退還1.38萬(wàn)元保費(fèi)。經(jīng)過(guò)律師介入，最終保險(xiǎn)公司同意賠付，并承諾同類(lèi)案件也將按相同方式處理。

這起事件雖然只是個(gè)例，但暴露了保險(xiǎn)行業(yè)在疾病定義和理賠標(biāo)準(zhǔn)上的矛盾。保險(xiǎn)公司需要考慮風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、賠付壓力等因素，而客戶(hù)則尋求健康風(fēng)險(xiǎn)保障。如何平衡風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、公平與人文關(guān)懷成為一個(gè)重要問(wèn)題。

事件中的上海媽媽張女士在女兒滿月后購(gòu)買(mǎi)了一款重疾險(xiǎn)，保額為50萬(wàn)，年保費(fèi)4632元。今年2月，3歲的湯圓因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎不幸離世，從確診到去世僅3小時(shí)。張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無(wú)法按照重疾險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

根據(jù)條款中嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足以下三項(xiàng)條件：心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí)或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上；以及永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。由于孩子不滿足這些要求，只能獲得退還3年保費(fèi)1.38萬(wàn)元，而不是理賠50萬(wàn)元。

負(fù)責(zé)此案的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，暴發(fā)性心肌炎直接拒賠不合理。嚴(yán)重心肌炎并不是一個(gè)獨(dú)立疾病的名稱(chēng)，嚴(yán)重只是一個(gè)形容詞。普通人理解下，人都已經(jīng)不在了，怎么能說(shuō)它不嚴(yán)重？此外，條款中所謂的180天要求，本意是排除那些經(jīng)過(guò)治療后緩解的情況，但這個(gè)案件顯然不是輕癥，而是更嚴(yán)重的后果。因此，從律師的角度看，這個(gè)案件應(yīng)予以賠付。

法律專(zhuān)家指出，該保險(xiǎn)合同條款要求“嚴(yán)重心肌炎需持續(xù)180天”，但該病致死率極高，患者多在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。廣東知險(xiǎn)律師事務(wù)所律師劉瑞提到，這次拒賠引起社會(huì)關(guān)注的原因之一是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)合同標(biāo)準(zhǔn)不同。生病、治療和病程不由個(gè)人決定，不可能按照合同約定的方式生病。

有業(yè)內(nèi)人士直言，嚴(yán)苛條款實(shí)質(zhì)是精算模型下的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避。以少兒險(xiǎn)為例，身故僅退保費(fèi)的設(shè)計(jì)將公司成本壓縮至極限。劉瑞認(rèn)為，疾病本身與保險(xiǎn)之間存在三重標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院確定疾病是否達(dá)到醫(yī)學(xué)上的重疾；保險(xiǎn)公司確定達(dá)到哪種程度才會(huì)賠付；司法標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)合同約定是否合理合法。

目前，張女士的案件已按重疾賠付50萬(wàn)元，并承諾對(duì)于之后類(lèi)似案件也會(huì)按相同方式進(jìn)行理賠。本案律師黃丹表示，許多保險(xiǎn)從業(yè)者對(duì)這一結(jié)果持反對(duì)態(tài)度，認(rèn)為挑戰(zhàn)了保險(xiǎn)合同的條款。但她認(rèn)為，并非所有保險(xiǎn)條款都是合理的，法律應(yīng)對(duì)滯后的、不合理的條款進(jìn)行約束和調(diào)整。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍建議，化解重疾險(xiǎn)理賠難題可從動(dòng)態(tài)化條款更新機(jī)制開(kāi)始，加大《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》修訂頻率，減少糾紛。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)應(yīng)做到合規(guī)經(jīng)營(yíng)，溫暖理賠，與客戶(hù)有明確交代。他還強(qiáng)調(diào)，消費(fèi)者在買(mǎi)保險(xiǎn)和索賠時(shí)應(yīng)清楚保險(xiǎn)合同的除外責(zé)任和保險(xiǎn)責(zé)任，通過(guò)仲裁、訴訟、投訴等渠道維護(hù)權(quán)益。