深圳一高校工人墜亡調(diào)查公布。

近日，深圳市龍崗區(qū)應(yīng)急管理局公布《龍崗龍城深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行“10·27”一般高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告》。

報(bào)告顯示：2024年10月27日15時(shí)13分許，深圳市龍崗區(qū)龍城街道深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)思樓發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，龍崗龍城深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行“10·27”一般高處墜落死亡事故是一起因深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位，寧某在高處作業(yè)過(guò)程中，使用安全扣防脫裝置失效的生命繩而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

該事故調(diào)查報(bào)告主要內(nèi)容如下——

龍崗龍城深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行“10·27”一般高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告（摘選）

一、基本情況

（一）工程情況

項(xiàng)目名稱：深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)思樓教室空調(diào)更新項(xiàng)目；發(fā)包單位：深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院；承包單位：深圳市中昭科技有限公司；安裝單位：深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行。

2024年9月29日，深圳市深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院與深圳市中昭科技有限公司簽訂《深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)思樓教室空調(diào)更新項(xiàng)目合同書》，合同標(biāo)的：300套5匹變頻柜式空調(diào)機(jī)，總價(jià)包含材料費(fèi)、舊空調(diào)拆除費(fèi)（室內(nèi)機(jī)、室外機(jī)及銅管等所有附件）、舊空調(diào)運(yùn)輸至深圳市深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院校內(nèi)指定存放點(diǎn)費(fèi)用、安裝費(fèi)等費(fèi)用，深圳市中昭科技有限公司指派項(xiàng)目管理代表：秦某。

2024年10月12日深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行報(bào)價(jià)128200元，10月14日深圳市中昭科技有限公司訂購(gòu)75臺(tái)空調(diào)后，計(jì)劃將學(xué)思樓空調(diào)更換安裝業(yè)務(wù)發(fā)包給深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行，10月22日首批42臺(tái)空調(diào)運(yùn)送至深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院，深圳市中昭科技有限公司秦某致電深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行經(jīng)營(yíng)者杜某組織人員到深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院更換安裝空調(diào)。10月26日，深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行杜某臨時(shí)組織林某等人到深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院更換安裝空調(diào)。

（二）事故相關(guān)單位及人員基本情況

1.深圳市中昭科技有限公司成立于2020年10月30日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：秦某；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5GFBHE5U。

2.深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行成立于2012年9月11日，為個(gè)體工商戶；經(jīng)營(yíng)者：杜某；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92440300L623239598。

3.林某，男，41歲，漢族，廣東乳源人，臨聘人員，事發(fā)時(shí)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)的人員工作安排和管理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

（一）事故發(fā)生前情況

2024年10月10日，深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行經(jīng)營(yíng)者杜某經(jīng)人介紹聯(lián)系深圳市中昭科技有限公司秦某，雙方建立微信群商討空調(diào)更換安裝業(yè)務(wù)。10月12日，杜某到深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院現(xiàn)場(chǎng)了解空調(diào)更換安裝作業(yè)面后，將空調(diào)更換安裝業(yè)務(wù)報(bào)價(jià)單發(fā)給秦某。10月22日，秦某訂購(gòu)的首批42臺(tái)空調(diào)運(yùn)送至深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院，杜某安排楊某雄、楊某棠、樊某等人卸空調(diào)。10月24日，杜某將入校更換安裝空調(diào)人員名單發(fā)送至秦某，秦某將名單內(nèi)的人員報(bào)深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院備案。10月26日，杜某安排作業(yè)人員到深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院拆除安裝空調(diào)，深圳市中昭科技有限公司王某組織作業(yè)人員召開班前會(huì)后，作業(yè)人員開始進(jìn)行搬運(yùn)、拆除、安裝空調(diào)作業(yè)。10月27日7時(shí)許，林某、楊某雄、楊某棠、樊某、寧某、莫某等人繼續(xù)進(jìn)行拆除安裝空調(diào)作業(yè)，楊某雄和寧某負(fù)責(zé)拆除安裝空調(diào)外機(jī)，莫某負(fù)責(zé)拆除安裝空調(diào)內(nèi)機(jī)，林某等人負(fù)責(zé)搬運(yùn)新空調(diào)到安裝位置和在樓下警戒看護(hù)工作，杜某將2名小工送至深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院后離開到其他工地開會(huì)。

（二）事故經(jīng)過(guò)

2024年10月27日15時(shí)3分許，楊某雄、寧某、莫某到深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)思樓1-C310教室拆除安裝空調(diào)，楊某雄和寧某佩戴好安全帶后，楊某雄開始設(shè)置生命繩，楊某雄將生命繩一端綁扎固定在教室的混凝土構(gòu)造柱上，楊某雄在生命繩上系1個(gè)吊物結(jié)用于系掛安全帶，然后楊某雄將安全帶系掛在生命繩的吊物結(jié)后從教室的后窗戶爬出拆除舊空調(diào)外機(jī)，寧某將安全帶系掛在生命繩另一端的安全扣上后從前窗戶爬出拆除另外一臺(tái)舊空調(diào)外機(jī)。15時(shí)13分許，寧某沿窗臺(tái)臨邊跨到舊空調(diào)外機(jī)安裝位置過(guò)程中不慎墜落地面受傷（墜落高度約12m）。

圖1：寧某事發(fā)作業(yè)位置

三、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）相關(guān)企業(yè)信息報(bào)告、應(yīng)急響應(yīng)、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置及評(píng)估情況

事故發(fā)生后，秦某在一樓目睹了寧某墜落過(guò)程，立即撥打120急救電話和校辦電話，同在一樓的林某聽到聲音后發(fā)現(xiàn)寧某墜落地面，上前查看情況，發(fā)現(xiàn)寧某口鼻流血，校醫(yī)接到通知到場(chǎng)對(duì)寧某進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救，林某配合校醫(yī)將寧某佩戴的安全帶剪開并從其身上脫下，120到場(chǎng)后立即將寧某送往北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）進(jìn)行搶救。

（三）醫(yī)療救治和善后處置情況

1.醫(yī)療救治情況。2024年10月27日16時(shí)58分寧某送入北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）搶救，門診診斷：呼吸心跳驟停，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救會(huì)診后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室搶救。2024年11月19日，寧某家屬在《拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書》簽字，放棄呼吸機(jī)支持及基礎(chǔ)藥物治療，寧某在院救治24天后因家屬放棄治療宣告死亡。

2.善后處置情況。事故發(fā)生后，龍城街道辦事處多次組織協(xié)調(diào)相關(guān)單位有關(guān)人員進(jìn)行善后處理事宜，要求相關(guān)單位安排人員負(fù)責(zé)死者善后工作，安撫家屬情緒。同時(shí)，督促相關(guān)單位盡快進(jìn)行事故善后賠償事宜協(xié)商。深圳市中昭科技有限公司墊付醫(yī)療費(fèi)用8.5萬(wàn)元，支付喪葬費(fèi)10萬(wàn)元，深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行墊付醫(yī)療費(fèi)用8000元，善后賠償中由于深圳市中昭科技有限公司、深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行不配合相關(guān)工作，暫未達(dá)成賠償協(xié)議。

四、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡，死者寧某，男，漢族，37歲，廣西南寧人，臨聘空調(diào)安裝工，事發(fā)時(shí)正在進(jìn)行空調(diào)外機(jī)拆除作業(yè)。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失總額暫無(wú)法統(tǒng)計(jì)，目前涉事相關(guān)單位支付部分醫(yī)療費(fèi)、部分喪葬費(fèi)金額共計(jì)19.3萬(wàn)元，該起事故善后賠償工作仍在進(jìn)行中。

五、調(diào)查情況

（一）深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院情況

深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院成立于2002年，是由深圳市人民政府舉辦的全日制公辦高校。校園占地面積95.61萬(wàn)㎡，總建筑面積53.87萬(wàn)㎡。學(xué)校分為教學(xué)區(qū)、行政辦公區(qū)、活動(dòng)區(qū)、生活區(qū)等，其中教學(xué)區(qū)共有17棟教學(xué)樓，分別為樂(lè)群樓A-E棟、學(xué)思樓1-4棟、致遠(yuǎn)樓、知行樓1-7棟，事發(fā)位置位于學(xué)思樓1棟3樓外窗窗臺(tái)臨邊位置。

圖2：學(xué)校事發(fā)作業(yè)位置

（二）學(xué)思樓1棟和C310教室情況

學(xué)思樓1棟共4層，共31間教室，1樓為架空層，2-4樓為教室，分為A、B、C三區(qū)，3樓設(shè)置11間教室，其中C區(qū)4間教室，為C308-C311，事發(fā)時(shí)工人正在C310教室更換空調(diào)，C310教室長(zhǎng)14.9m，寬9.9m，建筑面積約147㎡，教室設(shè)置3處窗戶。

圖3：涉事學(xué)思樓1棟

（三）計(jì)劃安裝空調(diào)臺(tái)數(shù)分布

根據(jù)更換空調(diào)安裝計(jì)劃顯示，學(xué)思樓共計(jì)劃更換空調(diào)291臺(tái)，包括學(xué)思樓1棟更換空調(diào)89臺(tái)，學(xué)思樓2棟更換空調(diào)79臺(tái)，學(xué)思樓3棟更換空調(diào)5臺(tái)，學(xué)思樓4棟更換空調(diào)118臺(tái)，其中學(xué)思樓1-C310教室計(jì)劃更換空調(diào)3臺(tái)。

（四）監(jiān)控視頻情況

根據(jù)教室內(nèi)監(jiān)控視頻顯示：14時(shí)58分，莫某進(jìn)入學(xué)思樓1-C310教室進(jìn)行準(zhǔn)備工作后離開；15時(shí)3分許，楊某雄、寧某、莫某進(jìn)入學(xué)思樓1-C310教室；15時(shí)4分許，楊某雄設(shè)置生命繩，寧某、莫某將生命繩拖拽到窗邊，寧某將安全帶系掛在生命繩的安全扣上后從窗戶爬出。

圖4：室內(nèi)監(jiān)控視頻截圖

根據(jù)室外監(jiān)控視頻顯示：寧某從窗戶爬出后在外墻窗臺(tái)臨邊位置拆卸空調(diào)外機(jī)裝飾格柵，15時(shí)4分至15時(shí)11分，寧某3次從外墻窗臺(tái)臨邊跨越間隔墻至預(yù)留空調(diào)外機(jī)設(shè)備平臺(tái)位置；15時(shí)13分40秒，寧某再次從窗臺(tái)臨邊跨越間隔墻至預(yù)留空調(diào)外機(jī)設(shè)備平臺(tái)位置，15時(shí)13分54秒在跨越過(guò)程中墜落。

圖5：室外監(jiān)控視頻截圖

（五）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1.學(xué)思樓1-C310教室內(nèi)設(shè)置水平生命繩，水平生命繩上人工打2個(gè)吊物結(jié)，吊物結(jié)位置位于水平生命繩前端，水平生命繩尾端設(shè)置安全扣，生命繩無(wú)破損，安全扣防脫裝置失效。

2.窗戶外窗臺(tái)寬度約0.7m，空調(diào)外機(jī)安裝在預(yù)留空調(diào)設(shè)備平臺(tái)上，預(yù)留空調(diào)設(shè)備平臺(tái)與窗臺(tái)通過(guò)間隔墻隔離。

3.預(yù)留空調(diào)設(shè)備平臺(tái)空調(diào)外機(jī)裝飾格柵已拆卸，舊空調(diào)外機(jī)仍在預(yù)留空調(diào)設(shè)備平臺(tái)上。

4.安全帶的安全扣完好無(wú)破損，安全帶背帶在救援過(guò)程中被剪斷。

圖6：寧某佩戴的安全帶

（六）安全用品提供、使用情況

安全帶和生命繩由作業(yè)人員自帶，安全帶為三點(diǎn)式安全帶。高處作業(yè)前，作業(yè)人員將安全帶的安全扣掛在生命繩的安全扣內(nèi)，由于生命繩安全扣防脫裝置失效，作業(yè)人員在高處臨邊作業(yè)過(guò)程中，安全帶的安全扣從生命繩的安全扣內(nèi)脫出，作業(yè)人員墜落地面過(guò)程中生命繩和安全帶未起到保護(hù)作用。

（七）高處作業(yè)持證情況

經(jīng)查詢，2021年8月26日，寧某取得高處作業(yè)操作證，應(yīng)復(fù)審日期：2024年8月25日，有效期至2027年8月25日。根據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第二十五條：“特種作業(yè)人員有下列情形之一的，復(fù)審或者延期復(fù)審不予通過(guò)：（一）健康體檢不合格的；（二）違章操作造成嚴(yán)重后果或者有2次以上違章行為，并經(jīng)查證確實(shí)的；（三）有安全生產(chǎn)違法行為，并給予行政處罰的；（四）拒絕、阻礙安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察部門監(jiān)督檢查的；（五）未按規(guī)定參加安全培訓(xùn)，或者考試不合格的；（六）具有本規(guī)定第三十條、第三十一條規(guī)定情形的”。第二十六條：“特種作業(yè)操作證復(fù)審或者延期復(fù)審符合本規(guī)定第二十五條第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)情形的，按照本規(guī)定經(jīng)重新安全培訓(xùn)考試合格后，再辦理復(fù)審或者延期復(fù)審手續(xù)。再?gòu)?fù)審、延期復(fù)審仍不合格，或者未按期復(fù)審的，特種作業(yè)操作證失效”。經(jīng)調(diào)查，寧某未按期復(fù)審，特種作業(yè)操作證已失效。

圖7：查詢寧某高處作業(yè)操作證信息情況

（八）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理情況

經(jīng)詢問(wèn)，作業(yè)人員在入校前將身份信息和特種作業(yè)證件交由校方進(jìn)行備案，每日作業(yè)前組織召開班前會(huì)，深圳市中昭科技有限公司秦某、王某現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)管理，深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行杜某組織安排人員更換安裝空調(diào)，林某協(xié)助杜某進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。

（九）作業(yè)環(huán)境情況

根據(jù)室外監(jiān)控視頻顯示，事發(fā)時(shí)作業(yè)面屬于高處臨邊，拆除舊空調(diào)外機(jī)需要從外墻窗臺(tái)臨邊跨越間隔墻至預(yù)留空調(diào)設(shè)備平臺(tái)上，跨越間隔墻過(guò)程中，雙腳緊鄰臨邊，無(wú)可靠立足點(diǎn)，存在墜落風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)事故發(fā)生有一定的影響。

圖8：寧某跨越隔墻無(wú)可靠立足點(diǎn)

（十）天氣情況

事發(fā)時(shí)間為2024年10月27日15時(shí)13分許，天氣為陰到多云，東北風(fēng)2級(jí)，對(duì)事故發(fā)生無(wú)影響。

（十一）司法鑒定情況

2024年11月22日，深圳市公安局龍崗分局大運(yùn)城派出所委托廣東中一司法鑒定中心對(duì)寧某死亡原因進(jìn)行鑒定。2024年12月23日，廣東中一司法鑒定中心出具《司法鑒定意見書》，鑒定意見：寧某系觸碰大面積之鈍性物體（如高墜）造成腦挫傷、創(chuàng)傷性失血性休克致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，雖經(jīng)近一月時(shí)間搶救，終因多器官功能衰竭死亡。

六、事發(fā)單位界定

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，事故相關(guān)單位關(guān)系如下：

1.深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院將300套空調(diào)機(jī)的采購(gòu)、拆除、安裝、搬運(yùn)、維護(hù)、材料等整體發(fā)包給深圳市中昭科技有限公司，深圳市中昭科技有限公司將空調(diào)的拆除、安裝、搬運(yùn)等分包給深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行，深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行組織林某等人按照380-420元/臺(tái)不等的價(jià)格拆裝空調(diào)，最終按實(shí)際完成的臺(tái)數(shù)結(jié)算工錢。

2.深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行報(bào)價(jià)后深圳市中昭科技有限公司通知深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行組織人員到深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院進(jìn)行拆除安裝空調(diào)，雙方已進(jìn)入實(shí)質(zhì)的合同履約階段。

基于分析可以界定，事故是發(fā)生在拆除舊空調(diào)室外機(jī)過(guò)程中，空調(diào)拆除安裝的發(fā)包單位是深圳市中昭科技有限公司，空調(diào)拆除安裝的承包單位深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行，故事故的發(fā)生單位為深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行。

七、事故相關(guān)單位安全管理情況

（一）深圳市中昭科技有限公司存在的安全管理情況

深圳市中昭科技有限公司作為發(fā)包單位，未與深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行簽訂《安全管理協(xié)議》約定各自的安全管理職責(zé)；對(duì)深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行空調(diào)更換安裝項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力；未發(fā)現(xiàn)寧某特種作業(yè)操作證未按期復(fù)審，操作證已失效的問(wèn)題。

（二）深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行存在的安全管理情況

深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行經(jīng)營(yíng)者杜某只是口頭交代了作業(yè)人員作業(yè)時(shí)安全方面的注意事項(xiàng)，但深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行未全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：1.未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；2.未制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度；3.安全教育培訓(xùn)流于形式；4.未監(jiān)督、教育高處作業(yè)人員按照使用規(guī)則使用防護(hù)用品。

八、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

寧某在高處作業(yè)過(guò)程中，使用安全扣防脫裝置失效的生命繩，安全帶掛在生命繩的安全扣內(nèi)，安全帶從生命繩的安全扣內(nèi)脫出，墜落地面過(guò)程中生命繩和安全帶未起到保護(hù)作用。

（二）間接原因

1.寧某特種作業(yè)操作證未按期復(fù)審，特種作業(yè)操作證已失效。

2.深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行安排特種作業(yè)操作證已失效人員進(jìn)行高處作業(yè)。

3.深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定高處作業(yè)和特種作業(yè)人員的規(guī)章管理制度；安全教育流于形式，高處作業(yè)人員不掌握安全技能；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)高處作業(yè)人員特種作業(yè)操作證已失效的情況失察，作業(yè)前未對(duì)生命繩的安全扣進(jìn)行檢查；未監(jiān)督、教育高處作業(yè)人員按照規(guī)則使用防護(hù)用品。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，龍崗龍城深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行“10·27”一般高處墜落死亡事故是一起因深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理不到位，寧某在高處作業(yè)過(guò)程中，使用安全扣防脫裝置失效的生命繩而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

九、事故責(zé)任分析及處理意見

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員

寧某在高處作業(yè)過(guò)程中，使用安全扣防脫裝置失效的生命繩，安全帶從生命繩的安全扣內(nèi)脫出導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

1.深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行經(jīng)營(yíng)者杜某安排特種作業(yè)操作證已失效人員進(jìn)行高處作業(yè)；未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；未制定高處作業(yè)和特種作業(yè)人員的規(guī)章管理制度；安全教育培訓(xùn)流于形式；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)高處作業(yè)人員特種作業(yè)操作證已失效的情況失察，作業(yè)前未對(duì)生命繩的安全扣進(jìn)行檢查；未監(jiān)督、教育高處作業(yè)人員按照規(guī)則使用防護(hù)用品，其行為涉嫌犯罪。建議由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2.深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行臨聘管理者林某未履行安全管理職責(zé)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未發(fā)現(xiàn)特種作業(yè)操作證已失效人員進(jìn)行高處作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)生命繩的安全扣防脫裝置失效，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項(xiàng)的規(guī)定。建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

十、發(fā)現(xiàn)的其他問(wèn)題

深圳市中昭科技有限公司未與深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行簽訂《安全管理協(xié)議》，也未約定各自的安全管理職責(zé)；對(duì)深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定。建議由龍崗區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規(guī)定對(duì)深圳市中昭科技有限公司、秦某進(jìn)行處罰。

十一、監(jiān)管部門履職情況

深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院屬于省屬事業(yè)單位，作為項(xiàng)目建設(shè)單位應(yīng)自行履行安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)。根據(jù)《深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院小散零星作業(yè)安全工作指引》第三條“校內(nèi)各單位按照誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，認(rèn)真監(jiān)督施工單位做好小散零星作業(yè)的安全管理，督促施工單位嚴(yán)格落實(shí)安全管理措施”，深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院在實(shí)施深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院教室空調(diào)更新項(xiàng)目過(guò)程中，安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力，建議由深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院對(duì)項(xiàng)目相關(guān)責(zé)任人按照相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)送龍崗區(qū)應(yīng)急管理局。

十二、事故教訓(xùn)

此次事故的發(fā)生，暴露出以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：一是未制定特種作業(yè)人員和高處作業(yè)規(guī)章管理制度，現(xiàn)場(chǎng)管理人員無(wú)章可循；二是項(xiàng)目管理人員特種作業(yè)安全知識(shí)缺乏，未發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員特種作業(yè)操作證因未復(fù)審而失效；三是空調(diào)更換安裝項(xiàng)目人員臨時(shí)雇傭拼湊，安全防護(hù)用品自帶，現(xiàn)場(chǎng)管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，安全防護(hù)用品無(wú)人檢查，現(xiàn)場(chǎng)安全管理層層失守；四是安全教育培訓(xùn)流于形式，高處作業(yè)人員不掌握安全防護(hù)用品正確使用方法。五是未簽訂安全管理協(xié)議，項(xiàng)目安全管理職責(zé)不清。

十三、事故防范措施建議

（一）深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行

深圳市龍華區(qū)觀湖志云家電商行要深刻吸取事故教訓(xùn)，立即組織力量進(jìn)行整改。一要組織建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系；二要組織制定特種作業(yè)人員安全管理制度；三要加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能的教育培訓(xùn)，確保管理人員具備空調(diào)更換安裝的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，保證作業(yè)人員能夠正確的使用防護(hù)用品；四要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理能力，提高管理人員的責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)臨聘人員的管理工作，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與糾正人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)；五要加強(qiáng)防護(hù)用品的管理和檢查，確保防護(hù)用品安全有效；六要學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》，依法履行安全管理職責(zé)。

（二）深圳市中昭科技有限公司

深圳市中昭科技有限公司要加強(qiáng)項(xiàng)目分包隊(duì)伍的管理。一要學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》，依法履行安全管理職責(zé)；二要切實(shí)承擔(dān)起空調(diào)更換安裝發(fā)包單位的安全管理職責(zé)，與分包單位簽訂專門的安全管理協(xié)議約定各自的安全管理職責(zé)；三要切實(shí)肩負(fù)起對(duì)分包單位作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題，要及時(shí)督促分包單位整改；四要加強(qiáng)特種作業(yè)人員入場(chǎng)檢查的管理，堅(jiān)決杜絕無(wú)證、假證、失效證的人員進(jìn)場(chǎng)作業(yè)。

（三）深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院

深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院要提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。一要自上而下組織各部門的相關(guān)工作人員進(jìn)行事故警示教育；二要加強(qiáng)文件、會(huì)議精神的學(xué)習(xí)和傳達(dá)工作；三要查缺補(bǔ)漏，消除事故暴露出來(lái)的短板和漏洞；四要嚴(yán)格落實(shí)“三管三必須”，建立考核機(jī)制，通過(guò)考核形成抓手，做到事前防、事中管、出事追；五要加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高各部門管理人員的安全管理知識(shí)和意識(shí)；六要明確項(xiàng)目專人管理，建立職責(zé)清單；七要制定危險(xiǎn)作業(yè)和特種作業(yè)管理制度，切實(shí)保障危險(xiǎn)作業(yè)、特種作業(yè)安全有序。