在大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都難以逃脫數(shù)據(jù)的監(jiān)控。國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，精準(zhǔn)查處了多起異常數(shù)據(jù)典型案例，持續(xù)凸顯了醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)監(jiān)管的重要作用。

某醫(yī)院的一名醫(yī)生開(kāi)具煙酰胺的總金額遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平200余倍，這一異常引起了醫(yī)保部門的關(guān)注。經(jīng)過(guò)重點(diǎn)篩查和飛檢組入駐檢查，發(fā)現(xiàn)該院上傳的部分住院費(fèi)用數(shù)據(jù)中，開(kāi)單醫(yī)生處未填寫真實(shí)姓名，而是被填充為“未知”。這導(dǎo)致多位“未知”醫(yī)生匯總的煙酰胺開(kāi)方量觸發(fā)了異常報(bào)警，暴露出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)填報(bào)不規(guī)范及數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制缺失的問(wèn)題。飛檢組要求相關(guān)醫(yī)院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門整改，并依法處理其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題。

日常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)還發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院為73歲老人開(kāi)展“無(wú)痛取卵”，另一醫(yī)院則為86歲老人進(jìn)行“試管內(nèi)受精”。醫(yī)保部門立即派出人員現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，發(fā)現(xiàn)73歲老人實(shí)際是進(jìn)行“無(wú)痛胃腸鏡”，而86歲老人的診斷應(yīng)為“腎功能衰竭”。這兩起誤報(bào)均因醫(yī)生在填寫診斷時(shí)輸入錯(cuò)誤或選擇不當(dāng)所致。檢查人員要求醫(yī)院完善數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制，確保上傳準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，避免浪費(fèi)監(jiān)管資源。

數(shù)據(jù)分析顯示，某醫(yī)生在一分鐘內(nèi)為不同病人開(kāi)具多份司美格魯肽處方。飛檢組進(jìn)駐后，查實(shí)該醫(yī)生與醫(yī)藥代表合謀，冒用參保人身份開(kāi)具虛假處方，購(gòu)買大量司美格魯肽注射液。醫(yī)院對(duì)該醫(yī)生進(jìn)行了暫停延聘程序、待崗培訓(xùn)和扣罰績(jī)效等措施，涉嫌違法問(wèn)題已移交相關(guān)部門進(jìn)一步查處。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)分析還發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院百余名男性患者出現(xiàn)宮腔鏡使用費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算記錄，觸發(fā)性別與診療項(xiàng)目的邏輯矛盾預(yù)警。經(jīng)核查，問(wèn)題源于編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤，醫(yī)院誤將“輸尿管鏡”的本地編碼與“宮腔鏡”混淆，導(dǎo)致生成了異常記錄。盡管患者實(shí)際接受的是輸尿管鏡治療且收費(fèi)符合標(biāo)準(zhǔn)，但代碼錯(cuò)誤仍需整改。醫(yī)?；痫w檢組確認(rèn)醫(yī)保基金未受損失，要求醫(yī)院立即糾正技術(shù)問(wèn)題，并在當(dāng)?shù)亟M織相關(guān)培訓(xùn)，推動(dòng)精準(zhǔn)貫標(biāo)。

這些案例表明，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)質(zhì)量管理上存在短板。數(shù)據(jù)質(zhì)量稍有偏差，便會(huì)自動(dòng)觸發(fā)醫(yī)保警訊，引發(fā)現(xiàn)場(chǎng)飛檢，增加監(jiān)管和管理成本。因此，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為數(shù)據(jù)質(zhì)量的第一責(zé)任人，應(yīng)強(qiáng)化數(shù)據(jù)上傳前的審核和日常動(dòng)態(tài)校核，及時(shí)處理問(wèn)題。各級(jí)醫(yī)保部門需完善智能監(jiān)控與交叉校驗(yàn)機(jī)制，構(gòu)建閉環(huán)管理體系，共同守護(hù)群眾的“看病錢”和“救命錢”。