近日，國家藥監(jiān)局、國家衛(wèi)健委與國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)藥品上市許可持有人加快開展中藥注射劑上市后研究和評價工作的公告（征求意見稿）》。這份意見稿要求在《中華人民共和國藥品管理法》（2019年修訂）實施前上市的中藥注射液都需要進(jìn)行上市后研究——主動評價一批、責(zé)令評價一批、依法淘汰一批。這是史上最嚴(yán)的中藥注射液監(jiān)管措施。

中藥注射液是特殊歷史時期的產(chǎn)物，第一支中藥注射液誕生于1941年，屬于抗戰(zhàn)時期的應(yīng)急藥品。此后幾十年，中藥注射液行業(yè)野蠻生長，目前有超過130種中藥注射液品種，其中包括多款年銷售額超10億元的重磅品種。這些注射液覆蓋心腦血管病、腫瘤、感染疾病等多種疾病，但有效性和安全性問題均受到詬病。

根據(jù)《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2024年）》的數(shù)據(jù)，中藥所致不良反應(yīng)占12%，其中四分之一來自注射液。雖然中藥注射液在中藥總體不良反應(yīng)報告量中占比看似不高，但一旦發(fā)生問題，后果往往嚴(yán)重。傳統(tǒng)中藥多為口服，消化系統(tǒng)代謝能顯著降低毒性，而中藥注射液成分復(fù)雜，直接注入靜脈，易引發(fā)過敏性休克等嚴(yán)重速發(fā)型過敏反應(yīng)。近幾年，一些醫(yī)生耳聞目睹了多起與中藥注射液相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件，其中包括一些引發(fā)過較大輿情的案例。

例如，2025年5月，安徽阜陽一名54歲患者因頭暈前往阜陽市中醫(yī)院就診，在輸注刺五加注射液后出現(xiàn)意識模糊等癥狀，兩小時后經(jīng)搶救無效死亡；2023年11月，太原一位患者在被輸注痰熱清注射液后引發(fā)休克、急性肝功能衰竭等，最終死亡。幾年前，某醫(yī)院科室也遇到過一個病人，輸入血必凈注射液后發(fā)生過敏性休克，搶救及時才脫離生命危險。

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法學(xué)教授鄧勇認(rèn)為，再評價政策的落地與近年來中藥注射液嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件頻發(fā)引發(fā)的輿情有關(guān)。這些事件引發(fā)了公眾對中藥注射液安全性的關(guān)注和質(zhì)疑，促使監(jiān)管部門加快推進(jìn)再評價政策的實施。

從濫用到嚴(yán)控，中藥注射液的使用經(jīng)歷了巨大變化。北京度衡之道醫(yī)藥有限公司是一家有中藥業(yè)務(wù)的醫(yī)藥合同研發(fā)公司，幫藥企開展過220多項中藥注冊和臨床試驗項目?？吹絿宜幈O(jiān)局的文件后，該公司總經(jīng)理喬春生計劃近期走訪一些有中藥注射液品種的企業(yè)，了解它們對政策的態(tài)度。

喬春生回憶，二十多年前在一家三甲醫(yī)院工作時，一些年紀(jì)大的、心腦血管有問題的人，經(jīng)常會來醫(yī)院靜脈點滴丹參注射液、黃芪注射液、參麥注射液，冬天來，夏天也來。有的人沒病時也會來醫(yī)院輸液，把中藥注射液當(dāng)作用來防病的藥。現(xiàn)在，這些注射液必須有明確的疾病診斷才能用。

北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任樊東升介紹，北醫(yī)三院已有超10年不進(jìn)也不用中藥注射液了。十多年前，北京各三甲醫(yī)院門診有專門的輸液室，每天有一大排人坐著輸液，其中很多是中藥注射液。中藥注射液臨床研究不是很嚴(yán)格，那時，北醫(yī)三院在臨床使用中藥注射液時容易遇到副作用，主要是發(fā)燒等。樊東升認(rèn)為，這些副作用與中藥制劑成分復(fù)雜有關(guān)，有時甚至可以看到一些雜質(zhì)漂浮在注射液中。

2012年之后，北京市取消三甲醫(yī)院門診輸液，而患者住院后在病房的治療需要遵循指南，大多數(shù)中藥注射液不在指南內(nèi)，再加上醫(yī)?？刭M因素，中藥注射液在北京三甲醫(yī)院就很少被使用了。

相比大型醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救能力有限，一旦輸注中藥注射液時發(fā)生不良反應(yīng)，更容易造成嚴(yán)重后果。近年來國家一直在加大對基層用中藥注射液的限制力度。2017年，國家醫(yī)保局首次限制清開靈注射液、魚腥草注射液等26種中藥注射液在二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。隨后，國家先后公布了五批限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別使用的藥品，對基層用藥施加了限制，涉及多款爭議大的中藥注射液。

對于中藥企業(yè)來說，國家藥監(jiān)局下的通牒是個壞消息。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2016年，中藥注射液在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場規(guī)模超千億，隨后由于醫(yī)保等政策限制，市場規(guī)模連續(xù)6年下滑至巔峰期的一半。喬春生透露，近幾年集采政策施行后，中藥企業(yè)比西藥企業(yè)“好過一點”，但整體業(yè)務(wù)也在滑坡，一些企業(yè)或許缺乏做臨床試驗的動力和能力。

征求意見稿公布后，度衡醫(yī)藥專門制作了一版PPT用于對中藥客戶宣講。據(jù)度衡醫(yī)藥分析，上市后研究和再評價包括非臨床研究和臨床研究兩方面，其中，臨床研究主要包括安全性評價和有效性評價。具體而言，安全性評價主要研究不良反應(yīng)情況及對特殊人群的影響。有效性評價一般應(yīng)為隨機(jī)盲法對照試驗，在符合倫理學(xué)的前提下，應(yīng)盡量采用注射給藥途徑的安慰劑作為對照研究。根據(jù)已上市品種適應(yīng)證的情況，合理選擇驗證的適應(yīng)證，每個適應(yīng)證單獨進(jìn)行臨床研究，病例數(shù)需符合統(tǒng)計學(xué)要求。臨床研究結(jié)果主要療效指標(biāo)需優(yōu)于安慰劑，且具有臨床價值。

與化藥相比，中藥的臨床試驗更難找到證明其有效性的指標(biāo)?？陀^指標(biāo)是西醫(yī)中的概念，難以直接挪用到中藥上。因此，CRO公司給化藥項目提供的是程序性服務(wù)，可以形成流水線；給中藥項目提供的則是專家型服務(wù)，需要對每個中藥有新認(rèn)識。在這種前提下，做中藥的CRO往往也能提供化藥服務(wù)，而做化藥的CRO則很難進(jìn)入中藥業(yè)務(wù)。喬春生注意到，這兩年，國內(nèi)有多家大型CRO公司想進(jìn)入中藥賽道，但很少有公司成功把這個業(yè)務(wù)做起來。

與口服中藥相比，中藥注射液的臨床試驗還有特殊難度。喬春生介紹，中藥強(qiáng)調(diào)辨證，分陰陽表里寒熱虛實，而部分中藥注射液是單味藥（如丹參注射液的主要成分只有丹參），套用中醫(yī)理論會比較困難。

臨床試驗是藥物上市后研究的重要方式之一。張銘是她所在醫(yī)院藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范評審會的成員，會參與對在該院進(jìn)行的所有臨床試驗的評審。評審時，GCP評審會要評估所有臨床試驗的可行性、安全性、實驗過程的合理性等，中藥注射液與中藥口服藥同屬于中藥，評估方式類似。前些天，張銘參與了對一款用于卵巢功能衰退的中藥口服藥臨床試驗的評審，會上，大家對臨床試驗可行性方案進(jìn)行了討論，包括要入組多少例受試者、入選標(biāo)準(zhǔn)等。安全性是會議關(guān)注的重點，但評審會也有煩惱：能開展臨床試驗的醫(yī)院多為西醫(yī)院，評審會成員也多為西醫(yī)，對中藥不夠了解，不清楚不同中藥成分的效果，也不知道每種藥材的機(jī)理。

樊東升和張伯禮等作為獨立的數(shù)據(jù)監(jiān)察委員會委員，參加了兩個中藥注射液的全國多中心臨床研究的數(shù)據(jù)監(jiān)測工作。在參與數(shù)據(jù)監(jiān)測工作時，他們會對整個試驗中所有的不良事件及嚴(yán)重不良事件進(jìn)行分析，特別是對嚴(yán)重不良事件會逐例進(jìn)行分析。最終，臨床試驗結(jié)果會由研究者進(jìn)行總結(jié)和發(fā)表，在有效的前提下，向藥審中心提交審評申請。

喬春生鼓勵業(yè)內(nèi)公司積極參與上市后研究：“如果大家對產(chǎn)品的有效性、安全性有信心的話，只有讓產(chǎn)品的質(zhì)量不斷提高，才會讓產(chǎn)品的生命周期更長?！?/p>