地方醫(yī)?！?0元”限額背后監(jiān)管難題凸顯(2)

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2025-11-18 08:25:09 第一財經(jīng)

由于居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度基金支付限額較低，大部分地區(qū)年度限額只有幾百元，整體來說居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸬膯栴}不太突出。而職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障動輒數(shù)千的報銷額度，加上門診就醫(yī)購藥行為“多、散、短”等特點，使職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障比住院保障更容易產(chǎn)生違規(guī)甚至違法行為。黑龍江省醫(yī)保局劉萬龍等人在中國醫(yī)療保險雜志發(fā)文指出，門診共濟改革后，最常見的結(jié)算方式為按項目付費，從基金監(jiān)管角度，基金使用風(fēng)險點集中在過度醫(yī)療、重復(fù)收費、分解收費、虛記/多記項目、串換項目收費、冒名/虛假就醫(yī)、年底突擊消費等方面。

一到年底，“醫(yī)保額度年底清零”的說法在一些醫(yī)院、藥店和參保人之間流傳，極少數(shù)定點藥店或醫(yī)療機構(gòu)可能會利用參保人“不用就虧了”的心理，誘導(dǎo)其突擊就診、突擊買藥。民眾所言的“醫(yī)保額度”，即我國大部分地區(qū)的門診統(tǒng)籌、門診慢特病報銷實行年度限額管理，準確地說，年度限額是參保人在一個自然年度內(nèi)門診就醫(yī)按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的最高支付限額，而不是每個參保人必須達到的報銷標準?，F(xiàn)實中，有定點醫(yī)藥機構(gòu)錯誤宣傳“門診統(tǒng)籌、門診慢特病不用，年底額度將清零”，導(dǎo)致門診統(tǒng)籌、門診慢特病違規(guī)集中沖頂刷卡現(xiàn)象時有發(fā)生。進入11月以來，多地發(fā)布公告嚴禁年底突擊使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌和門診慢特病醫(yī)?；穑瑖澜甑走`規(guī)“集中刷卡”“沖頂消費”等行為。

唐山市醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于嚴禁年底違規(guī)突擊刷卡使用醫(yī)?；鸬墓妗?，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)不得向參保人員散布錯誤待遇信息，嚴禁誘導(dǎo)參保人員不合理就醫(yī)購藥；不得為“清空”門特（門診特殊疾病）和門統(tǒng)（門診統(tǒng)籌）額度而開具不必要的處方或違規(guī)售藥。西寧市城西區(qū)醫(yī)療保障局也發(fā)布了類似的告知書，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴守“十二不準”。

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