3月19日，由國家專家組指定兩家檢驗機構(gòu)并在現(xiàn)場指導下，同時對吉大一院提供的兩份峰值最高的“溴敵隆陽性”血液樣本進行復核檢測，檢測結(jié)果均為“溴敵隆未檢出”。18時10分，國家專家組組織召開了由省衛(wèi)生計生委、省教育廳、吉林大學醫(yī)管處、省疾控中心、省職防院、吉林市船營區(qū)政府及相關(guān)部門參加的反饋會，國家專家組就調(diào)查結(jié)果進行了面對面通報，結(jié)論如下：
（一）3月9日發(fā)生在吉林市中東春芽幼兒園的事件兒童病情及食物鑒定結(jié)果符合細菌性食物中毒事件特征，吉林省、市前期處理得當。
（二）就診兒童臨床表現(xiàn)、化驗檢查結(jié)果均不符合抗凝血滅鼠劑中毒特征。
（三）吉大一院毒物檢測實驗室出具的10例兒童血液樣本從檢測方法、程序及譜圖均不能做出“溴敵隆陽性”的報告。
（四）經(jīng)省級兩個實驗室同時復核檢測，結(jié)果均為“溴敵隆未檢出”。
基于以上情況，專家組認為：吉林市中東春芽幼兒園“溴敵隆陽性”事件為吉大一院毒物檢測實驗室檢測錯誤所致。
二、吉大一院“毒物檢測”存在的問題
依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕73號）及國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于臨床檢驗項目管理有關(guān)問題的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕167號）規(guī)定，經(jīng)國家衛(wèi)生計生委專家組會同省衛(wèi)生計生委初步調(diào)查了解，吉大一院的“毒物檢測”存在以下問題：
（一）吉大一院開展“毒物檢測”的實驗室不具備臨床檢測資質(zhì)。該實驗室未按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》規(guī)定，進行核準登記，為非臨床實驗室，不具備出具臨床檢驗報告的資質(zhì)，但借用吉大一院臨床檢驗科報告單向患者出具檢測報告。
（二）吉大一院開展的“毒物檢測”項目未列入國家《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》。自行開展的“毒物檢測”項目，沒有進行充分論證，其臨床意義、特異性、敏感性尚不明確。
（三）吉大一院開展“毒物檢測”的實驗室在檢測方法、程序及管理上均存在問題。國家專家組在對吉大一院毒物檢測實驗室進行現(xiàn)場調(diào)查后指出：
1.實驗室未提供規(guī)范的標準檢驗方法，采用的操作規(guī)程不規(guī)范；
2.部分標準對照實驗與血液樣品實驗不是同時進行，不符合實驗室出具準確報告的要求。
3.用市售鼠藥作為標準對照品，不能得出準確的檢驗結(jié)果。
4.原始記錄及報告單不規(guī)范。該院出具的“毒物檢測”報告單只有審核者姓名，無檢驗者姓名。
三、處理意見
根據(jù)初步調(diào)查了解的情況，經(jīng)研究決定：
（一）由衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對吉大一院進一步調(diào)查，依法依規(guī)做出處理。
（二）對吉大一院處理意見：
1.對吉大一院進行通報批評。
2.責令吉大一院立即停止非臨床實驗室開展臨床檢驗。
3.責令吉大一院立即做出整改，對相關(guān)責任人作出處理，并針對全院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全開展全面自查，查找安全隱患，形成自查整改報告，報送省衛(wèi)生計生委及上級主管部門。
4.責令吉大一院做好對涉事兒童家屬的解釋、安撫工作，承認錯誤，盡快消除不良影響。
四、下步工作要求
（一）各地區(qū)各單位要牢牢把握穩(wěn)中求進的工作總基調(diào)，牢固樹立四個意識，切實加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置能力，科學、規(guī)范、有效地處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件，維護社會和諧穩(wěn)定。
（二）全省衛(wèi)生計生系統(tǒng)各級各類醫(yī)療機構(gòu)及所屬科研部門要以此為戒、舉一反三，針對薄弱環(huán)節(jié)，排查隱患，特別是非臨床實驗室不得出具臨床檢驗報告，要全面開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)準入等方面的自查自糾工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。
（三）全省衛(wèi)生計生系統(tǒng)各級各類醫(yī)療機構(gòu)及所屬科研部門應當加強臨床實驗室管理。嚴格遵守實驗室管理制度與操作規(guī)程，加強對臨床實驗室工作人員的培訓。加大實驗室安全檢查力度，樹立“隱患就是事故”的觀念，制定安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預防措施和應急預案。
（四）全省各級醫(yī)療質(zhì)量控制中心要切實發(fā)揮職能作用，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，加強宣傳、培訓及督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題及安全隱患，及時上報同級衛(wèi)生計生行政部門。
（五）各級衛(wèi)生計生行政部門要強化督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題認真核實，嚴肅處理，保證醫(yī)療機構(gòu)依法依規(guī)開展各項醫(yī)療工作，進一步提高醫(yī)療機構(gòu)管理的規(guī)范化水平。
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