原標(biāo)題：遲到20年的調(diào)查丨英國(guó)“血液污染”醫(yī)療案2400人感染艾滋丙肝死亡

來源：央視新聞客戶端

上周，英國(guó)政府開始了一場(chǎng)備受矚目的公開調(diào)查，調(diào)查對(duì)象是有著多年歷史、一直被視為國(guó)民健康保障的英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系NHS。

上世紀(jì)70年代到80年代，有近五千名血友病患者到NHS所屬醫(yī)院和診所接受治療后，感染上艾滋病和丙型肝炎，最終有至少2400人死亡。這一血液污染案規(guī)模之大，受害人之多令人震驚，被稱為“史上最嚴(yán)重的醫(yī)療災(zāi)難”。但20多年過去了，疑案的原因與真相仍然有待查明。

治療血友病卻感染艾滋病和肝炎

艾德里安·古德伊爾，出生于1971年，因自幼患有血友病，他從小就過著異于常人的生活。

血友病是一種遺傳性疾病，大約每10萬名兒童中就有1人患有此病，它會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)缺少一種叫“凝血因子VIII”的關(guān)鍵凝血蛋白，因此只要出現(xiàn)一點(diǎn)小傷口，血友病患者就會(huì)血流不止，許多血友病患者因失血過多死亡。

英國(guó)血液污染案受害者古德伊爾：我上中學(xué)的第一天，校長(zhǎng)就犯了一個(gè)錯(cuò)誤，他把我拉到全校學(xué)生面前跟大家說，不要欺負(fù)這個(gè)小男孩，因?yàn)樗醒巡?，?huì)流血不止。你能想象接下來的四年我是怎么過的嗎？有人問我“如果我打你會(huì)怎樣”，他們無法體會(huì)我的病情，每次受傷需要四天時(shí)間才能徹底止血，因?yàn)橐≡阂恢?，我錯(cuò)過了很多課程。

10歲那年，古德伊爾的父母把他送到一所面向病殘兒童的寄宿學(xué)校——特雷洛爾學(xué)院。學(xué)校里有一批常駐的醫(yī)生和護(hù)士，能及時(shí)解決學(xué)生身體出現(xiàn)的問題，還有一個(gè)專門為血友病孩子服務(wù)的研究中心。

國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系推廣新型凝血?jiǎng)?/p>

上世紀(jì)70年代末，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系NHS開始推行一種新型血友病療法，患者只需定期自行注射一瓶“凝血因子VIII”制劑，便可過上正常人的生活。

這種制劑使用方便且療效好，因此迅速在英國(guó)的血友病患者中推廣開來，特雷洛爾學(xué)院的老師也手把手教孩子如何給自己注射凝血?jiǎng)?/p>

英國(guó)血液污染案受害者古德伊爾：凝血因子VIII的效果意想不到,你不用再害怕騎車，玩滑板，或和朋友到公園里玩。

這種新療法在給血友病患者帶來希望的同時(shí)，也存在著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槊恳慌苿┒际怯缮锨I(xiàn)血者的血漿混合在一起，慢慢沉淀，再提取而成。這種做法看起來非常高效，但如果有一名獻(xiàn)血者的血液中含有傳染性病毒，將會(huì)污染整批制劑。

美國(guó)進(jìn)口血液制品未經(jīng)嚴(yán)格把關(guān)

凝血因子制劑在英國(guó)的需求量很大，但當(dāng)時(shí)英國(guó)實(shí)行的是義務(wù)獻(xiàn)血，為避免出現(xiàn)供不應(yīng)求的情況，NHS只能選擇從美國(guó)進(jìn)口。在美國(guó)，獻(xiàn)血是有償?shù)模芏喔F人、癮君子、囚犯都會(huì)通過獻(xiàn)血賺取生活費(fèi)。這些未經(jīng)嚴(yán)格把關(guān)的血漿采集后，常被用于制作凝血因子VIII。

大規(guī)模的從美國(guó)進(jìn)口血液制品，在當(dāng)時(shí)就已經(jīng)讓一些英國(guó)官員感到不安。有人指出，美國(guó)制造的凝血因子制劑或許會(huì)引發(fā)肝炎的傳播。

前倫敦皇家醫(yī)院血友病中心主任科爾文：我認(rèn)為可以這樣說，當(dāng)時(shí)（衛(wèi)生部官員）沒把肝炎視為一種嚴(yán)重的病。

血友病患者感染艾滋病案例出現(xiàn)

就這樣，在沒有充分意識(shí)到危險(xiǎn)性，且沒有更有效的血友病治療方案的情況下，英國(guó)衛(wèi)生部依然堅(jiān)持從美國(guó)進(jìn)口凝血因子制劑。直到1983年5月，英國(guó)出現(xiàn)第一例血友病患者感染了艾滋病，才有人意識(shí)到問題的嚴(yán)重性。

當(dāng)時(shí)，英格蘭和威爾士疾病控制中心負(fù)責(zé)人加爾布雷斯給英國(guó)衛(wèi)生部寫信，要求他們立即終止使用從美國(guó)進(jìn)口的血液制品。但是，在當(dāng)年7月，英國(guó)政府否決了停止使用和進(jìn)口美國(guó)血液制品的提議。

前英國(guó)肯特醫(yī)院血友病中心主任溫特：（對(duì)衛(wèi)生部來說）這樣的決定太難，在1983年那一年中，英國(guó)有十名患有血友病的人死于大腦出血，出血是血友病最常見的死因。

1984年4月，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所宣布他們已經(jīng)找到了艾滋病的病因：艾滋病病毒(HIV)。幾個(gè)月后，科研人員又找到了檢測(cè)艾滋病病毒的方法，英國(guó)政府立刻命令所有醫(yī)院對(duì)血友病周期性治療患者進(jìn)行檢測(cè)。

前英國(guó)肯特醫(yī)院血友病中心主任溫特：一個(gè)月后，當(dāng)我進(jìn)入辦公室時(shí)，看到31個(gè)信封放在我的桌子上，我打開第一個(gè)，上邊寫著呈陽(yáng)性。打開第二個(gè)，上邊寫著呈陽(yáng)性。打開第三個(gè)，上邊寫著呈陽(yáng)性。我開了九到十個(gè)信封后，終于看到一個(gè)寫著呈陰性。但剩下的都是呈陽(yáng)性，給病人用的藥是為了救人，結(jié)果在我這治療的病人不但沒有得到救治，可能還會(huì)因?yàn)榻邮芪业闹委煻溃吹竭@個(gè)結(jié)果，我真的很絕望。

也是在那一年，14歲的古德伊爾被診斷出感染艾滋病病毒。

英國(guó)血液污染案受害者古德伊爾：我們五個(gè)孩子一組來到校醫(yī)務(wù)室，校醫(yī)生一個(gè)一個(gè)進(jìn)來，指著我們說，你有，你沒有，你有，你有……他們非常冷靜地告訴我們，誰感染上艾滋病病毒，五個(gè)男孩中有三人感染了艾滋病病毒，我就是其中之一。

簽署協(xié)議可獲得2萬英鎊“封口費(fèi)”

到1989年，已有超過1200多名英國(guó)血友病患者被確診患有艾滋病，其中900人決定起訴政府。而英國(guó)政府為了息事寧人，表示只要簽署協(xié)議、保持沉默，就可以給他們2萬英鎊經(jīng)濟(jì)賠償，一些人因此妥協(xié)。但在簽完協(xié)議3個(gè)月后，許多人感覺自己被政府欺騙了。

英國(guó)血液污染案受害者古德伊爾：我們覺得被騙了，在我們簽署協(xié)議三個(gè)月后，我們被告知感染了丙型肝炎。

美法日相關(guān)當(dāng)事人受到嚴(yán)厲懲罰

事實(shí)上，并非只有英國(guó)進(jìn)口了受污染的血液制品，法國(guó)、日本也都受到波及。

在美國(guó)，販賣污染血液的公司向全球受害者賠款百萬美元；在法國(guó)，前衛(wèi)生部部長(zhǎng)被判過失殺人罪，前輸血服務(wù)中心負(fù)責(zé)人被捕入獄；在日本，三家血液公司的高管被捕入獄，前衛(wèi)生部高級(jí)官員被判玩忽職守罪。

英國(guó)：無人追責(zé)試圖掩蓋真相

但在英國(guó)，事件發(fā)生20多年來，不但沒有人被追責(zé)，政府甚至試圖通過“摧毀文件”的方式掩蓋事故真相。

前英國(guó)衛(wèi)生部部長(zhǎng)歐文：我們很多人都明白，這些文件不能公開的原因之一，是因?yàn)樵谏鲜兰o(jì)八十年代中期，世界各地都出現(xiàn)了恐慌，這些問題可以將一些人告上法庭。

追究責(zé)任受害者及家屬未曾放棄但是英國(guó)的受害人和家屬一直沒有停止尋找真相，并不斷為追究責(zé)任而努力。

2007年，英國(guó)著名的工黨政治家、英國(guó)血友病協(xié)會(huì)主席莫里斯爵士主持成立了一個(gè)獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)，由前英格蘭和威爾士副檢察長(zhǎng)阿切爾爵士擔(dān)任主席。

2009年，在最終的調(diào)查報(bào)告中，主席阿切爾爵士將這一事件描述為“可怕的人類悲劇”，呼吁英國(guó)政府給予受害人更加公平的補(bǔ)償。

2015年卡梅倫代表英政府致歉

但直到6年后，2015年，時(shí)任英國(guó)首相卡梅倫才代表政府向受害者致歉。

時(shí)任英國(guó)首相卡梅倫：我想代表政府為一些本不應(yīng)該發(fā)生的事情道歉。

然而，除了道歉，再無任何別的交代。

特雷莎下令徹查“血液污染”醫(yī)療案

又等了兩年，2017年7月11日，英國(guó)首相特雷莎·梅才下令徹查這場(chǎng)由NHS失職造成的醫(yī)療事故。

9月24日，這起震驚全英的“血液污染”醫(yī)療案，終于啟動(dòng)公開調(diào)查程序。

英國(guó)血液污染案調(diào)查組主席蘭斯塔夫：這一事件的影響還在繼續(xù)，可能還會(huì)導(dǎo)致更多人死亡，想到這些令人心情沉重。

調(diào)查剛剛展開，就有媒體曝光，NHS和英國(guó)衛(wèi)生部涉嫌銷毀或篡改相關(guān)病例及材料，其中包括前衛(wèi)生大臣的私人信件。而關(guān)于“受污染血液制品都是進(jìn)口產(chǎn)品”的說法，作為近250名受害人及家屬代表，律師艾丹奧尼爾也表示：只有公開調(diào)查能夠揭示，這到底是事實(shí)還是謊言。

根據(jù)英國(guó)血液污染機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，這場(chǎng)醫(yī)療事故已造成至少4670人患丙型肝炎，1243人感染艾滋病病毒，2400人死亡。

據(jù)英國(guó)血液污染案調(diào)查組主席布萊恩·蘭斯塔夫預(yù)計(jì)，這場(chǎng)調(diào)查將會(huì)持續(xù)兩年半時(shí)間。他對(duì)受害者及家屬做出承諾，將毫不偏袒地展開徹底調(diào)查，從血漿源頭到當(dāng)事醫(yī)生，所有相關(guān)責(zé)任人都要說出真相，并接受相應(yīng)的懲罰。