國家衛(wèi)生健康委員會辦公室近期發(fā)布了關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件管理的通知。該通知強調(diào),醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件,指在醫(yī)療機構(gòu)中除疾病自然發(fā)展外,由各種因素導(dǎo)致的安全隱患或負面后果事件,是識別服務(wù)風(fēng)險、預(yù)防負面事件、確保醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多年以來,國家不斷強化相關(guān)制度,將提高不良事件報告率納入國家醫(yī)療質(zhì)量改進目標,有效促進了醫(yī)療安全水平的提升。
各地衛(wèi)生健康委員會被要求指導(dǎo)二級及以上醫(yī)院深化認識,將不良事件報告視為醫(yī)療質(zhì)量安全的基本工作,建立健全報告、分類、分析和處理制度,明確各部門在不良事件管理中的職責,形成有效的管理體系,利用這一機制發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療安全漏洞。
醫(yī)院需完善不良事件的閉環(huán)管理,鼓勵非懲罰性的主動報告,保護報告人隱私,并通過多渠道宣傳,促進員工的主動參與。事件應(yīng)按其性質(zhì)分類處理,對頻發(fā)或嚴重影響的事件進行重點分析,同時建立反饋機制,讓報告人了解處理進展,感受到改善成果。
培訓(xùn)方面,各地應(yīng)依托全面提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的行動,將不良事件管理融入員工培訓(xùn),提升全員的識別與報告意識,營造全面參與的管理文化。
此外,醫(yī)院需深入分析不良事件,利用數(shù)據(jù)分析工具識別事件模式,針對人員、設(shè)備、制度等因素進行改進,提升風(fēng)險管理能力。衛(wèi)生健康行政部門則需加強對不良事件報告的監(jiān)測與分析,指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量改進的方向。
通知還提到,不良事件報告應(yīng)遵循自主自愿原則,簡化報告流程,避免形式主義,同時鼓勵患者參與。國家已建立醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件報告平臺,供自愿使用,收集的數(shù)據(jù)將用于質(zhì)量改進,不作他用。鼓勵醫(yī)院建立內(nèi)部報告平臺,并可選擇性地向國家平臺提交年度匯總信息。
通知由國家衛(wèi)生健康委辦公室于2024年7月25日發(fā)布。
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