商業(yè)健康險真實賠付情況如何醫(yī)療保險賠付率揭秘(2)

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2025-11-23 15:18:33 搜狐網(wǎng)

特別是以長期重疾險為代表的疾病保險與醫(yī)療保險在險種屬性、賠付邏輯上存在本質(zhì)區(qū)別。重疾險分為短期重疾險和長期重疾險，其中長期重疾險中絕大多數(shù)是終身重疾險。終身重疾險帶有確定的死亡責任，投保人年輕時繳納的保費進行長期積累，具有一定的儲蓄功能。這種非風險事件的給付設(shè)計使產(chǎn)品具有現(xiàn)金價值，無法通過賠付率衡量。重疾險大多采用“確診即付”的給付模式，核心功能在于收入補償而非醫(yī)療費用覆蓋。其產(chǎn)品責任主要包含疾病賠付和身故給付：疾病賠付僅與疾病發(fā)生率掛鉤，觸發(fā)條件是被保險人確診合同約定的疾病，并非疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出；身故給付是按合同約定的死亡事件進行賠付，同樣不涉及醫(yī)療費用補償。同時，在統(tǒng)計口徑上，雖然重疾險的理賠支出被簡單歸類為“醫(yī)療給付”，但實際上，理賠款的用途并不受限制，可用于康復(fù)護理、家庭開支、收入損失彌補等，不能直接反映商業(yè)健康保險分擔醫(yī)療費用的作用。

重疾險作為長期險，其風險成本并非當期體現(xiàn)，需要計提大量未到期責任準備金以覆蓋未來數(shù)十年的潛在理賠風險。若簡單套用“當期賠款支出/當期保費收入”計算賠付率，相當于用未來幾十年的風險保費匹配當期的少量理賠支出，必然導(dǎo)致賠付率被嚴重低估。行業(yè)對重疾險賠付的核心考核指標主要是AE值（實際發(fā)生率/定價發(fā)生率），與賠付率無關(guān)。該指標反映的是實際發(fā)生率與定價預(yù)期的偏離程度，是衡量業(yè)務(wù)可持續(xù)性的核心指標。

因此，當前分析商業(yè)健康險的真實賠付率，必須先剔除重疾險，聚焦適用賠付率概念的醫(yī)療保險（尤其是短期醫(yī)療險）。醫(yī)療保險主要遵循“實報實銷”原則，即被保險人發(fā)生醫(yī)療費用后，保險公司在保險責任范圍內(nèi)按比例或全額補償。這決定了醫(yī)療保險保障效能與實際醫(yī)療費用的規(guī)模結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)強關(guān)聯(lián)性。2023年人身險公司醫(yī)療保險保費收入為2163.01億元，賠付支出為1588.18億元，整體簡單賠付率從2022年的64.18%上升至2023年的73.42%，增長9.24個百分點。短期醫(yī)療險簡單賠付率從2021年的72%持續(xù)攀升至2023年的82.2%，三年間累計提升了10.2個百分點。

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