調(diào)查報(bào)告指出,事故直接原因是區(qū)域安裝的格柵踏板小于設(shè)計(jì)尺寸,加裝的支撐槽鋼焊接方式不符合承重要求,焊縫長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境中銹蝕嚴(yán)重。人員偏離安全路線聚集在作業(yè)平臺(tái),人群荷載超過槽鋼與主梁連接處的焊縫承載力,致使槽鋼和格柵踏板突然脫落,人員墜入浮選槽被礦漿淹溺窒息而亡,排除了中毒、灼燒和機(jī)械傷害等因素。
報(bào)告還指出,事故發(fā)生單位現(xiàn)場(chǎng)安全管理粗放混亂、安全生產(chǎn)管理制度存在漏洞、隱患排查治理流于形式、選礦廠建設(shè)期間管理不規(guī)范;實(shí)習(xí)帶隊(duì)教師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)、實(shí)習(xí)安全預(yù)案缺乏針對(duì)性;事故相關(guān)單位存在違規(guī)承攬工程、違法分包工程、督導(dǎo)檢查和監(jiān)管不力等問題;相關(guān)監(jiān)管部門存在未有效督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、統(tǒng)籌安全和發(fā)展不夠、監(jiān)督管理失察等問題。
調(diào)查報(bào)告建議對(duì)事故中涉嫌犯罪的中金內(nèi)蒙古礦業(yè)4人移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任,其中包括該公司礦業(yè)設(shè)備部部長(zhǎng)李建光等,目前公安機(jī)關(guān)已對(duì)4人采取刑事強(qiáng)制措施。同時(shí),對(duì)中金集團(tuán)及其所屬企業(yè)27人分別給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職、降級(jí)、記大過、行政處罰、誡勉處理。對(duì)東北大學(xué)資源與土木工程學(xué)院院長(zhǎng)朱萬成等6名人員分別給予警告處分、誡勉處理、批評(píng)教育并作出書面檢查。此外,報(bào)告還建議對(duì)新巴爾虎右旗應(yīng)急管理局原局長(zhǎng)給予開除黨籍、開除公職處分,并將其涉嫌犯罪問題移送司法機(jī)關(guān)審查起訴;對(duì)新巴爾虎右旗人民政府2名副旗長(zhǎng)和呼倫貝爾市礦山安全監(jiān)管局局長(zhǎng)、呼倫貝爾市自然資源局副局長(zhǎng)共4名公職人員分別給予批評(píng)教育并責(zé)令作出書面檢查,政務(wù)記過、政務(wù)記大過處分;對(duì)中金內(nèi)蒙古礦業(yè)給予罰款的行政處罰,責(zé)令中金集團(tuán)、東北大學(xué)、新巴爾虎右旗人民政府、呼倫貝爾市應(yīng)急管理局、呼倫貝爾市自然資源局分別向其上級(jí)部門作出書面檢查。