作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，自2020年以來(lái)，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“惠民?！保┰谌珖?guó)多地迅速鋪開(kāi)。在不同地區(qū)，“惠民?！苯蟹ú煌?，如“京惠?！薄皽荼！薄盎莨鸨！薄皭?ài)民?！钡?，多數(shù)產(chǎn)品不限投保人的年齡、職業(yè)與健康狀況，可帶病投保，每年保費(fèi)在59元至299元之間。

這款政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)因其價(jià)格便宜、保障額度高、投保門(mén)檻低等優(yōu)勢(shì)，一經(jīng)推出就迅速覆蓋全國(guó)。截至2023年，全國(guó)30個(gè)省份共推出193款產(chǎn)品，累計(jì)參保人次達(dá)1.68億。

然而，火熱發(fā)展的背后，“惠民?！币伯a(chǎn)生了不少新問(wèn)題。由于各地經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)?；A(chǔ)、居民年齡結(jié)構(gòu)及政府支持力度差異，近年來(lái)，多地“惠民?！眳⒈Ｂ试鏊俜啪?，部分呈現(xiàn)下降態(tài)勢(shì)，甚至陷入“死亡螺旋”的困境（即高風(fēng)險(xiǎn)人群集中參保、低風(fēng)險(xiǎn)人群退出，導(dǎo)致保費(fèi)上升的惡性循環(huán)）。

“惠民保”本質(zhì)上是一種商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，但在多層次醫(yī)療保障體系中，它起到了橋梁或“試驗(yàn)田”的作用。具體來(lái)說(shuō)，它嘗試在社保和商保之間建立有效銜接，既打破了傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)只針對(duì)健康人群的“掐尖”戰(zhàn)略；也為醫(yī)保無(wú)法覆蓋的高額醫(yī)療費(fèi)用提供了一個(gè)補(bǔ)充托底。

它的公益屬性主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：政府支持，例如允許通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)、提供參保背書(shū)；定價(jià)需合理，不單純追求低價(jià)，而是控制盈利率，避免成為暴利產(chǎn)品，理想狀態(tài)是收支相抵、略有盈余；保障范圍應(yīng)覆蓋所有人，不分健康狀況，這對(duì)保險(xiǎn)公司是挑戰(zhàn)，但這正是惠民的核心。

基本醫(yī)保的定位是覆蓋大病和小病，為全民提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障，相當(dāng)于一個(gè)“兜底”保障；惠民保主要針對(duì)特殊人群的大病風(fēng)險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，起到補(bǔ)充作用。此外，基本醫(yī)保具有強(qiáng)制性或半強(qiáng)制性，而惠民保則屬于自愿參保性質(zhì)，不具有強(qiáng)制屬性。

以2024年底的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，目前“惠民?！钡膮⒈Ｈ藬?shù)約為1.8億人，但確實(shí)存在增速放緩的情況。主要有幾方面原因：公眾對(duì)“惠民保”的認(rèn)知仍處于熟悉階段，許多普通民眾并不了解這一產(chǎn)品的具體內(nèi)容，而政府作為監(jiān)管方，不宜強(qiáng)制推行。各地政府的支持力度不同，以浙江省為例，“浙麗?！眳⒈Ｂ食?1%，因?yàn)楫?dāng)?shù)卣e極下場(chǎng)支持，比如通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)貼、集體經(jīng)濟(jì)出資或財(cái)政補(bǔ)助等方式鼓勵(lì)參保，但其他地區(qū)缺乏類(lèi)似力度，多地產(chǎn)品不足20%。

最關(guān)鍵的是，參保者的“獲得感”不足?！盎菝癖！北ＹM(fèi)較低，通常每人每年150元左右，但算上一家人，每年支出也近千元。許多參保人連續(xù)投保一兩年后，因未發(fā)生大病報(bào)銷(xiāo)，感覺(jué)產(chǎn)品無(wú)用，影響續(xù)保積極性。這主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面是保障限額普遍較低，僅有約21.30%的產(chǎn)品在100萬(wàn)元以上；另一方面是報(bào)銷(xiāo)比例也相對(duì)較低，有74.56%的產(chǎn)品賠付比例在60%及以下。

此外，產(chǎn)品設(shè)計(jì)本身存在兩難：低保費(fèi)限制了保障范圍，例如只覆蓋大病，且設(shè)有起付線（如自費(fèi)超過(guò)1.5或2萬(wàn)元才賠付）和用藥目錄限制，但常見(jiàn)病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，絕大多數(shù)個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用達(dá)不到起付線，享受不到“惠民?！?。

當(dāng)前各地確實(shí)普遍面臨參保人群局限的問(wèn)題。以天津?yàn)槔?，許多人優(yōu)先為60歲以上的父母投?！盎菝癖！保喾?，三四十歲的年輕人選擇不參保。這種趨勢(shì)容易導(dǎo)致參保群體中高風(fēng)險(xiǎn)人群比例過(guò)高，使得產(chǎn)品難以持續(xù)。為避免這種情況，我們正在探索團(tuán)體參保模式，例如在上海的推廣中，鼓勵(lì)企業(yè)通過(guò)稅收減免為職工購(gòu)買(mǎi)這份福利，或事業(yè)單位利用福利費(fèi)、工會(huì)會(huì)費(fèi)集體投保。只有擴(kuò)大參?；鶖?shù)，確保足夠多的健康人群加入，才能維持惠民保的長(zhǎng)期可持續(xù)性。

“惠民保”無(wú)法像純商業(yè)保險(xiǎn)那樣自由定價(jià)、精準(zhǔn)風(fēng)控，又不能像社會(huì)保險(xiǎn)那樣強(qiáng)制參保、財(cái)政托底，這是“惠民?！痹谠O(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)中一直面臨的挑戰(zhàn)。平衡普惠與商業(yè)確實(shí)很難走，但核心在于調(diào)整保險(xiǎn)公司的盈利邏輯?！盎菝癖！弊鳛槠栈菪捅ｋU(xiǎn)，不應(yīng)追求高利潤(rùn)，而需明確健康險(xiǎn)的合理利潤(rùn)水平。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本較高，包括營(yíng)銷(xiāo)、平臺(tái)費(fèi)用等，約占保費(fèi)的40%，實(shí)際賠付比例僅40%-50%，因此未來(lái)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)、降低開(kāi)支是關(guān)鍵。

長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，除了推廣團(tuán)隊(duì)參保，“惠民?！币皇强梢栽O(shè)置續(xù)保優(yōu)惠、連繳多得等機(jī)制。通過(guò)對(duì)連續(xù)投保的投保人降低保費(fèi)、提高報(bào)銷(xiāo)比例等優(yōu)惠措施，增強(qiáng)用戶(hù)粘性。二是可以推出分層產(chǎn)品，如基礎(chǔ)版、優(yōu)質(zhì)版等，根據(jù)保費(fèi)金額的不同設(shè)置不同的保障范圍、報(bào)銷(xiāo)比例和免賠額等，而非單純依賴(lài)年齡風(fēng)險(xiǎn)劃分，以更好滿足不同人群的保障需求。