英國醫(yī)生手滑，下拉菜單選錯藥致女嬰死亡 醫(yī)療系統(tǒng)漏洞凸顯！英國一名醫(yī)生在電子處方系統(tǒng)的下拉菜單中選錯藥物，給一名僅三周大的女嬰使用了名稱相似但療效完全不同的錯誤藥物，且劑量超出標(biāo)準(zhǔn)5倍，最終導(dǎo)致女嬰死亡。

近日，英國法庭和審裁處公開了一件令人痛心的醫(yī)療悲劇。出生僅3周的女嬰西德拉在倫敦切爾西及威斯敏斯特醫(yī)院接受治療時不幸離世。原因是醫(yī)生在開處方時，在電子處方系統(tǒng)的“下拉菜單”中點選了錯誤的藥物，將本應(yīng)開具的氯化鈉開成了磷酸二氫鈉，且開具的劑量約為推薦劑量的5倍。這一錯誤在長達(dá)16小時后才被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致西德拉因醫(yī)源性低鈣血癥及心力衰竭身亡。

法醫(yī)Fiona J Wilcox在相關(guān)報告中指出，西德拉的死亡屬于“因疏忽導(dǎo)致的意外”。未能正確開具處方是基本醫(yī)療服務(wù)的失誤，而跨越多個班次、多個臨床學(xué)科都沒有及時發(fā)現(xiàn)低血鈣及處方錯誤，進(jìn)一步加劇了后果。她還特別指出，“下拉式菜單”的設(shè)計容易導(dǎo)致藥物選擇錯誤，特別是當(dāng)藥物名稱相似時，風(fēng)險極高。

西德拉于2024年4月19日在該醫(yī)院通過緊急剖腹產(chǎn)出生，孕周為27周零1天。因為早產(chǎn)，她被送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，并一直在醫(yī)院接受治療。她在產(chǎn)前即被識別出有50%的概率患有長QT間期綜合征。她還曾在出生后第二周患上敗血癥，并被診斷患有動脈導(dǎo)管未閉，但這些都不是導(dǎo)致她去世的原因。

2024年5月8日，醫(yī)生為西德拉錯誤地開具了處方磷酸二氫鈉，且處方劑量約為其對應(yīng)體型和年齡的新生兒推薦劑量的5倍。開處方的醫(yī)生解釋道：“從下拉菜單中選擇了錯誤的藥物?！睘樽尰純旱碾娊赓|(zhì)水平保持正常，本應(yīng)開具的藥物是氯化鈉，但兩者因名稱在選擇框鄰近而選錯了。

當(dāng)天下午3點左右，西德拉已按照處方使用了第四劑后，開處方的醫(yī)生才在藥房聯(lián)系提醒后降低了用藥劑量，但并沒有停藥，也沒有將情況告知上級醫(yī)生。2024年5月9日凌晨2點左右，血氣分析顯示患者存在低鈣血癥，但臨床醫(yī)生直到下午6點20分左右才發(fā)現(xiàn)，并于晚上7點半左右開始進(jìn)行糾正治療。但此時已回天乏術(shù)，西德拉的病情持續(xù)惡化，最終于2024年5月10日凌晨0點12分去世。

尸檢結(jié)果顯示，西德拉的死因確認(rèn)為醫(yī)源性低鈣血癥和LQTS，以及早產(chǎn)并發(fā)癥、肺動脈狹窄伴右心室肥厚等。過量的磷酸鹽會與鈣相結(jié)合，降低血液中的鈣含量，進(jìn)而可能引發(fā)心動過緩。未能正確開具處方是基本醫(yī)療護(hù)理的失誤，沒有及時識別低鈣血癥，以及多個班次和不同臨床科室誤用處方加劇了這一問題。

西德拉具有常染色體顯性長QT間期綜合征家族史，其母親和兩個姐姐都患有同樣的疾病。醫(yī)院的新生兒團(tuán)隊聯(lián)系了西德拉姐姐們接受治療的倫敦大奧蒙德街兒童醫(yī)院尋求建議。一名值班醫(yī)師通過電話提供了建議，包括避免服用可能誘發(fā)心律失常的藥物、確保電解質(zhì)水平在正常范圍內(nèi)，以及進(jìn)行心電圖檢查輔助診斷等。

在醫(yī)生為西德拉誤開磷酸二氫鈉的當(dāng)日上午11點30分，藥房藥師發(fā)現(xiàn)了處方錯誤，并多次嘗試聯(lián)系開具處方的醫(yī)生，直至下午2點30分左右，才取得溝通。藥師核查了西德拉的病歷發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，向醫(yī)生建議應(yīng)開具氯化鈉而非磷酸二氫鈉，同時告知存在用藥過量的情況。然而，開具處方的醫(yī)生仍未完全意識到事情的嚴(yán)重性，僅在下午3點左右簡單地減少了磷酸鹽的劑量，并催促進(jìn)行電解質(zhì)血液檢查，但事實上這項檢查并沒有被執(zhí)行。

第二天凌晨，西德拉低鈣血癥持續(xù)加重，出現(xiàn)心動過緩癥狀。夜班醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為心動過緩是由于鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑改變所致，沒有發(fā)現(xiàn)患者存在低鈣血癥，也沒有察覺處方開具錯誤。第二天早上，西德拉的心動過緩癥狀進(jìn)一步惡化，心電監(jiān)護(hù)儀顯示QT間期明顯延長。值班團(tuán)隊隨即開具靜脈通路建立及電解質(zhì)血檢的醫(yī)囑，同時向皇家布朗普頓醫(yī)院尋求專家診療建議。但即便如此，醫(yī)務(wù)人員仍未發(fā)現(xiàn)西德拉的低鈣血癥及處方開具錯誤。直至下午6點20分，醫(yī)療團(tuán)隊才察覺這一錯誤，此時，距離西德拉用錯藥已經(jīng)過了16小時。

在這期間，醫(yī)護(hù)人員存在諸多疏失：開方醫(yī)生沒有查看患者的血氣分析結(jié)果，未將用藥差錯及患者病情告知負(fù)責(zé)處理心動過緩的?？祁檰栣t(yī)生，也未通過醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)完成差錯上報；值班醫(yī)生在查房環(huán)節(jié)未對處方及血檢結(jié)果進(jìn)行核查；護(hù)理人員執(zhí)行磷酸鹽給藥操作時未發(fā)現(xiàn)異常，發(fā)現(xiàn)血氣分析提示低鈣血癥后沒有及時上報。這些行為導(dǎo)致低鈣血癥的治療和心動過緩病因的識別一步步被延誤。

據(jù)報告，西德拉死亡事件發(fā)生后，醫(yī)院進(jìn)行了一系列整改措施，包括針對磷酸鹽開具、低鈣血癥的重要性以及處方錯誤上報等內(nèi)容開展全員培訓(xùn)；若處方錯誤可能對患者造成中度傷害，藥師也需負(fù)責(zé)上報；查房記錄表中新增用藥處方核查及血檢結(jié)果復(fù)核項目等。但目前仍有一些問題沒有解決，比如電子處方系統(tǒng)的下拉菜單更容易導(dǎo)致藥物選擇錯誤，尤其是在選擇名稱相似的藥物時。電子處方系統(tǒng)被認(rèn)為是減少處方錯誤最有效的手段之一，但其帶來的新風(fēng)險也不能忽略。