“人血白蛋白”的臨床合理使用問題，值得業(yè)內(nèi)關(guān)注與討論。

撰文|汪航燕小六

據(jù)“奔流新聞”報道，4月13日，安徽蕪湖市鳩江區(qū)一女子在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院因感冒輸液，3小時后身亡，家屬質(zhì)疑是院方輸錯藥導(dǎo)致發(fā)生意外。

已公開的處方單顯示，診斷一欄為“上急”，具體藥物包括“林可霉素、沐舒坦、人血白蛋白”。今日，蕪湖市鳩江區(qū)衛(wèi)健委發(fā)布情況通報：經(jīng)醫(yī)患雙方同意，已于4月15日進(jìn)行死因鑒定，結(jié)果待出。目前，此事正在進(jìn)一步調(diào)查中，相關(guān)情況將適時向社會公布。

雖然患者死亡原因還有待調(diào)查公布，但處方單中的“人血白蛋白”引起了關(guān)注。在“人血白蛋白”說明書的適應(yīng)證中，并不包括感冒，其臨床濫用情況也曾被媒體多次報道。

被譽(yù)為“神藥”，存在不合理使用

人血白蛋白素有“生命制品”“黃金救命藥”之稱。

白蛋白是人類血漿中占比最高的一種多功能蛋白質(zhì)，由肝細(xì)胞合成、分泌至血液中。它具有多種作用，包括調(diào)節(jié)血管內(nèi)外液體平衡以及維持血容量、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、維持血管內(nèi)皮功能等。

通俗來講，如果把人體血管比作復(fù)雜道路，人血白蛋白像是一種交通工具，將人體中所需要的不同養(yǎng)分傳送到身體需要的地方。同時，人血白蛋白也負(fù)責(zé)將有毒物質(zhì)傳送到可以解毒的器官。

據(jù)今年2月發(fā)布的《人血白蛋白臨床應(yīng)用管理中國專家共識》（以下簡稱《共識》），人血白蛋白是白蛋白的藥物制劑，是從健康人血液中提取、分離的一種血液制品。

本是血液制品，但在許多人眼中，人血白蛋白儼然是一種“神藥”，具備增強(qiáng)體質(zhì)、防治疾病等各種功效。

早在2009年，《經(jīng)濟(jì)參考報》發(fā)表題為《人血白蛋白并非營養(yǎng)品，考生盲目進(jìn)補(bǔ)不足取》的新聞報道。文章指出，有家長認(rèn)為人血白蛋白能提高免疫力、增加營養(yǎng)，便四處托人高價購買該藥，給即將參加高考、中考的孩子來補(bǔ)身體。

也有臨床藥師現(xiàn)身說法，稱經(jīng)常碰到患者主動要求用人血白蛋白來治療。今年1月，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科鐘醫(yī)生在醫(yī)院公眾號發(fā)文稱，在藥物咨詢窗口，經(jīng)常會有患者關(guān)于購買蛋白針（即人血白蛋白）的相關(guān)詢問，原因無一例外都是聽說打這個增強(qiáng)免疫力。

實(shí)際上，人血白蛋白不能防病強(qiáng)身，也不能提高免疫力。原上海衛(wèi)計委官方政務(wù)號“上海藥訊”2021年發(fā)文解釋，在無蛋白質(zhì)代謝異常時，輸注外源性白蛋白，反而會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白的合成，加速蛋白分解，加重循環(huán)負(fù)荷。

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院、吉林省藥品監(jiān)督管理局等單位也曾公開發(fā)文，呼吁大家不要迷信人血白蛋白。北京協(xié)和醫(yī)院也在官網(wǎng)“健康科普”板塊發(fā)文，直言“濫用白蛋白該剎車了”。

然而，這一系列的科普、聲明、呼吁收效有限?！吨袊幨隆?018年的文章顯示，針對某北方三甲醫(yī)院的回顧性調(diào)查顯示，人血白蛋白在該院使用存在誤區(qū)，問題主要集中在用藥指征不明確、用藥選擇不合理、用藥療程偏長、與其他靜脈藥物聯(lián)合使用等方面。

2021年，北京某三甲醫(yī)院藥學(xué)部專家在《中國醫(yī)院用藥評價與分析》雜志發(fā)表論文，對2019-2020年該院住院患者中，使用人血白蛋白注射液的5685例相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了調(diào)查與分析。結(jié)果表明，人血白蛋白在醫(yī)院的臨床使用范圍廣，共涉及33個科室，以胸外科、普外科患者用藥量較多，用藥原因多為防治低蛋白血癥等。

論文還指出，白蛋白注射液在臨床應(yīng)用中仍存在一些誤區(qū)，需加強(qiáng)對其合理使用的監(jiān)管力度，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握人血白蛋白注射液的適應(yīng)證，謹(jǐn)慎用藥。

消耗巨大，超說明書用藥問題突出

數(shù)據(jù)顯示，我國人血白蛋白的使用量巨大。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥學(xué)部霍記平等人對全國9個地區(qū)、120家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院處方進(jìn)行調(diào)查，時間跨度為2016-2020年。結(jié)果顯示：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年均消費(fèi)金額為207695—2213604元，人血白蛋白消耗巨大。

《共識》稱，如果以美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會制訂的《人血白蛋白、非蛋白膠體溶液和晶體液的使用指南》作為評價標(biāo)準(zhǔn)，成人用藥的不合理率高達(dá)57.8%。而我國目前尚未制訂系統(tǒng)、全面的人血白蛋白臨床應(yīng)用管理的權(quán)威指南或共識，缺乏大規(guī)模人血白蛋白臨床應(yīng)用合理性評價研究。

《共識》還列出一組數(shù)據(jù)：我國部分醫(yī)院人血白蛋白用藥不合理率為33.6%-78.4%，主要包括適應(yīng)證不適宜、療程過長等。同時超藥品說明書用藥問題也較為突出。

《共識》分析認(rèn)為，部分原因可能是“人血白蛋白藥理作用廣泛，其說明書中適應(yīng)證描述較為籠統(tǒng)，不同生產(chǎn)企業(yè)說明書中的適應(yīng)證存在差異”。

2018年，為規(guī)范該產(chǎn)品的臨床使用，國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評中心組織召開了專家專題會，對人血白蛋白說明書進(jìn)行了完善，并征求了部分生產(chǎn)企業(yè)的意見，形成了“人血白蛋白說明書（修訂稿）”。

該說明書（修訂稿）顯示，人血白蛋白的適應(yīng)證包括血容量不足的緊急治療，顯著的低白蛋白血癥（≤30g/L）、新生兒高膽紅素血癥、急性呼吸窘迫綜合征等治療，以及心肺分流術(shù)、特殊類型血液透析、血漿置換等輔助治療。

和我國不同的是，美國FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證增加了急性腎病（輔助治療）、卵巢過度刺激綜合征和預(yù)防肝硬化腹水穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙，但不包括血漿置換的輔助治療。

此外，我國“人血白蛋白說明書（修改稿）”和美國FDA說明書均不包含預(yù)防低白蛋白血癥、腦水腫及損傷引起的顱壓升高等適應(yīng)證，而歐盟的人血白蛋白說明書中的適應(yīng)證僅有血容量不足。

關(guān)于人血白蛋白的合理使用，知名藥師、原北京和睦家康復(fù)醫(yī)院藥房主任冀連梅告訴“醫(yī)學(xué)界”，“通常用于血容量不足或低蛋白血癥等危急重癥患者?！?/p>

南方某呼吸與危重癥?？漆t(yī)師同樣表示，人血白蛋白在該院僅限于搶救患者時使用。他強(qiáng)調(diào)：“若僅僅是感冒，使用人血白蛋白肯定就是超說明用藥了。但奇怪的表面背后應(yīng)該都有理由，他用白蛋白應(yīng)該是有自己的理由，比如是不是家屬自行要求等?！?/p>

另外，上海東方醫(yī)院藥劑科主任藥師翟曉波向“醫(yī)學(xué)界”坦言，他所在的醫(yī)院一般只給重癥或消化內(nèi)科的住院患者使用人血白蛋白，“而且要有明確的適應(yīng)證要求，門急診肯定不會用?！?/p>

翟曉波還表示，如果平時身體健康，出現(xiàn)上呼吸道感染后，一般不會進(jìn)展到血容量不足、低蛋白血癥等需要使用人血白蛋白的情況。

已被納入第二批重點(diǎn)監(jiān)控目錄

2021年8月30日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄調(diào)整工作規(guī)程》，文件明確規(guī)定，對于臨床使用不合理問題較多、使用金額異常偏高、對用藥合理性影響較大的化學(xué)藥品和生物制品應(yīng)當(dāng)納入監(jiān)控目錄管理。

考慮到人血白蛋白確實(shí)存在不合理用藥等問題，冀連梅告訴“醫(yī)學(xué)界”，我國已把人血白蛋白納入第二批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄。該目錄已于2023年1月印發(fā)，共納入30種藥品。

對于納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄一事，《共識》分析認(rèn)為，人血白蛋白生產(chǎn)來源獨(dú)特，屬于市場短缺性資源，我國約70%來源于進(jìn)口，藥品日均費(fèi)用較高。臨床濫用及誤用，勢必導(dǎo)致藥物資源浪費(fèi)，增加國家和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

冀連梅也提到，人血白蛋白供貨非常不穩(wěn)定、極容易出現(xiàn)短缺，是一種貴重的生物制品。翟曉波則說：“（人血白蛋白）用量太大了?！?/p>

上述監(jiān)控目錄發(fā)布后，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院組織編寫了《第二批國家重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），其中，人血白蛋白的適應(yīng)證主要分為以下七個方面：

用于血容量不足（如失血創(chuàng)傷、燒傷引起的休克）的緊急治療；治療腦水腫及損傷引起的顱壓升高；治療肝硬化及腎病引起的水腫或腹水；治療顯著的低白蛋白血癥（白蛋白≤30g/L）；治療新生兒高膽紅素血癥；治療急性呼吸窘迫綜合征；用于心肺分流術(shù)、特殊類型血液透析、血漿置換的輔助治療。

翟曉波告訴“醫(yī)學(xué)界”，納入重點(diǎn)監(jiān)管目錄后，他所在的醫(yī)院會定期開展人血白蛋白用量點(diǎn)評?！坝盟巼?yán)格遵照醫(yī)保規(guī)定。也有人自費(fèi)使用。但這個藥很貴，一瓶要四五百元。”

廣東省醫(yī)療保障局2023年9月的一條回復(fù)稱：“人血白蛋白注射劑是醫(yī)保藥品目錄內(nèi)乙類藥品，限定支付范圍為‘限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L’，符合規(guī)定情況下參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費(fèi)用，可按規(guī)定由醫(yī)保基金支付。如參保人在住院期間到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外自行購藥，醫(yī)保基金按規(guī)定不予支付?！?/p>

嚴(yán)格掌握人血白蛋白適應(yīng)證的另外一個原因是，白蛋白輸注并非絕對安全。據(jù)統(tǒng)計，過敏等不良反應(yīng)發(fā)生率約為0.1%。在罕見的情況下，可能發(fā)生過敏性休克。

《規(guī)范》同樣提到，對人血白蛋白過敏者禁用；如出現(xiàn)超敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并采取有效的措施；如出現(xiàn)休克，應(yīng)立即給予抗休克標(biāo)準(zhǔn)治療；用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、尿量和電解質(zhì)，必要時監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。

此外，大劑量用藥或快速滴注該藥可能引起脫水、循環(huán)負(fù)荷增加、充血性心力衰竭、肺水腫。一旦出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷的臨床跡象（如頭痛、呼吸困難、血壓升高等），應(yīng)立即停藥。