醫(yī)院2年騙保204萬元 監(jiān)管如何破局 信息不對稱成難題！2023年1月至2025年3月，內(nèi)蒙古赤峰市巴林左旗濟仁中醫(yī)醫(yī)院通過偽造CT報告、編寫虛假病歷、虛構(gòu)住院記錄等手段，系統(tǒng)性騙取醫(yī)?；?04萬元。6名醫(yī)務(wù)人員組成“造假同盟”，采用模板化手段批量生產(chǎn)圖像相同、報告雷同的醫(yī)學(xué)文書。部分醫(yī)務(wù)人員在因雷同病歷被暫停醫(yī)保資格后，恢復(fù)資格后反而變本加厲，涉案情節(jié)不斷加劇。目前，3人被批捕，3人取保候?qū)?，該院醫(yī)保定點資格已被解除，8名醫(yī)務(wù)人員受到行業(yè)資格處罰。

此案持續(xù)兩年之久，反映出醫(yī)保監(jiān)管體系中“形式審查”與“實質(zhì)監(jiān)管”之間的深層矛盾。當(dāng)前醫(yī)保報銷審核多以“材料齊全性”為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，只要病歷、報告、清單等文書格式合規(guī)，便往往予以放行。這種“按圖索驥”的監(jiān)管方式本為提升效率，卻在實際中異化為“稻草人機制”。有關(guān)人員正是利用這一漏洞，以標(biāo)準(zhǔn)化造假繞過審核，無需真實提供服務(wù)，只需確保文書簽名、編碼、格式等形式無誤，即可騙取基金。

從67份偽造檢查報告到50份虛假病歷，這些異常信號并非完全未被察覺。通報中提到“因雷同病例被暫停資格”，說明監(jiān)管曾觸發(fā)預(yù)警，但隨后又“恢復(fù)資格”、繼續(xù)作案。如此斷裂的處理流程，暴露出對違規(guī)主體缺乏持續(xù)跟蹤與風(fēng)險再評估的能力。暫停資格淪為形式性懲戒，并未形成真正威懾。

監(jiān)管困境的根源在于“信息不對稱”。醫(yī)保部門難以憑書面材料辨別醫(yī)療行為的真?zhèn)?。例如識別“掛床住院”需核驗患者實際在院情況，鑒定偽造影像需專業(yè)醫(yī)師參與——這些都遠超常規(guī)醫(yī)保審核的職能范圍。加之基層醫(yī)保經(jīng)辦力量薄弱、技術(shù)滯后，“專業(yè)式造假”因而屢屢得逞。

醫(yī)保基金是廣大人民群眾共享的普惠性資源、有限資源，依托于“我為人人，人人為我”的公眾信任。騙保行為不僅竊取共同積累的資金，更侵蝕參保人對制度的信心。當(dāng)本應(yīng)守護健康的醫(yī)院和醫(yī)生成為騙保者，公眾難免質(zhì)疑“參保何用？”；這種信任危機可能引發(fā)“逆向選擇”，動搖基金池的穩(wěn)定性，最終損害所有人利益。

該行為也對醫(yī)患關(guān)系造成二次傷害。醫(yī)生偽造病歷、濫用患者信息，不僅侵犯其知情權(quán)，更篡改其健康數(shù)據(jù)。許多患者甚至不知自己“被住院”了。這種背棄信托的行為，加劇社會對醫(yī)學(xué)職業(yè)的懷疑，使本就脆弱的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。

國家醫(yī)保局此次公開典型案例，展現(xiàn)出強化醫(yī)保資格管理的決心，但機制本身仍需完善。建議推行“動態(tài)監(jiān)管”：對曾有違規(guī)記錄的機構(gòu)與人員延長觀察期、提高核查頻率；將醫(yī)保合規(guī)與醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格、職稱評審實質(zhì)性掛鉤，使騙保代價覆蓋職業(yè)生涯全周期；還應(yīng)建立跨部門信用共享機制，將重大醫(yī)保違法納入個人征信系統(tǒng)，限制其在貸款、從業(yè)等多領(lǐng)域的行為空間。唯有讓違法者真正付出不可承受的代價，才有可能杜絕“罰后再犯”的僥幸。

應(yīng)進一步暢通公眾監(jiān)督渠道。開放參保人醫(yī)保使用記錄便捷查詢功能，鼓勵患者核驗自身診療數(shù)據(jù)；完善騙保舉報獎勵與保密機制，明確處理流程與期限；定期公示醫(yī)?；鹗罩c違規(guī)案例，通過公開透明重建制度公信。醫(yī)保是老百姓的“救命錢”，只有每個人都能看清資金去向，才能凝聚共同守護的共識。

濟仁中醫(yī)醫(yī)院騙保案映照出醫(yī)療治理體系中的深層挑戰(zhàn)。我們不僅需懲處違法者，更需重新校準(zhǔn)醫(yī)療行業(yè)的價值坐標(biāo)。這關(guān)乎制度效率，更是對“醫(yī)者仁心”這一古老誓言的堅守。唯有如此，醫(yī)保的社會契約才能穩(wěn)固，公共福利的陽光才能真正照進每一個需要的角落。