女子肺部磨玻璃結(jié)節(jié)癌變理賠遭拒保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議焦點(diǎn)

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2024-11-20 08:42:12 百家號(hào)

女子肺部磨玻璃結(jié)節(jié)癌變理賠遭拒

張小姐被診斷出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)后，她所在的公司為員工購(gòu)買了團(tuán)體重疾險(xiǎn)。然而，當(dāng)她的磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展成癌癥時(shí)，保險(xiǎn)公司拒絕賠付。

2020年6月1日，張小姐因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就醫(yī)并住院檢查，醫(yī)院記錄顯示其右肺上葉前段及右肺下葉背段存在磨玻璃結(jié)節(jié)，但未進(jìn)行手術(shù)治療。從首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)到2021年9月，張小姐遵醫(yī)囑多次復(fù)查，CT報(bào)告顯示結(jié)節(jié)無明顯變化，醫(yī)生建議年度復(fù)查。

2021年10月15日，張小姐入職一家外資公司，并如實(shí)告知公司自己患有肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的情況。公司要求她再次復(fù)診，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)未增大且無其他異常。此后，公司連續(xù)三年為員工購(gòu)買了團(tuán)體重疾險(xiǎn)，張小姐是被保險(xiǎn)人之一。保險(xiǎn)合同中規(guī)定，若被保險(xiǎn)人因投保前已患疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的重大疾病，保險(xiǎn)公司不予賠償。

2022年11月24日，張小姐的CT報(bào)告提示右肺上葉亞實(shí)性結(jié)節(jié)可能為腫瘤性病變。2023年2月28日，她確診為右肺上葉惡性腫瘤（微浸潤(rùn)腺癌），隨后接受手術(shù)治療。術(shù)后，張小姐向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但遭到拒賠。張小姐將保險(xiǎn)公司告上法庭，一審法院支持了支付保險(xiǎn)金的訴請(qǐng)，但駁回了其余請(qǐng)求。雙方均提出上訴。

庭審中，雙方就“既往癥免賠條款是否屬于格式條款及其有效性、磨玻璃結(jié)節(jié)是否屬于該條款約定的既往癥”等問題展開辯論。最終，合議庭認(rèn)定保險(xiǎn)公司應(yīng)支付張小姐保險(xiǎn)金，維持原判。宣判后，主審法官與社區(qū)居民和街道司法所代表進(jìn)行了互動(dòng)交流，解釋了保險(xiǎn)合同中的相關(guān)法律問題。

此外，上海市胸科醫(yī)院腫瘤科主治醫(yī)師沈盛萍指出，肺部結(jié)節(jié)大多數(shù)為良性病變，單純影像學(xué)不能直接確定癌變。醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)特征判斷惡性概率，患者應(yīng)按醫(yī)囑定期隨訪。女子肺部磨玻璃結(jié)節(jié)癌變理賠遭拒！

(責(zé)任編輯：盧其龍 CN070)

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