被保險人肺癌理賠遭拒法院判了肺部結(jié)節(jié)非首次發(fā)病

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2024-12-09 11:41:30 光明網(wǎng)

李某投保了重疾險后被確診為肺部惡性腫瘤，但在向保險公司申請理賠時遭到拒絕。保險公司認(rèn)為，李某在投保前已被查出有肺部結(jié)節(jié)，可以視為“首次發(fā)病”，不符合保險條款約定的出險情形。李某因此將保險公司訴至法院，要求賠付。

南京市建鄴區(qū)人民法院審理此案后判決，診斷出“肺部結(jié)節(jié)”不能視為“首次發(fā)病”，一審法院判決某保險公司向李某支付理賠款。保險公司不服判決，提起上訴，但二審法院最終駁回上訴，維持原判。

2020年4月，李某向某保險公司投保重大疾病保險。保險條款規(guī)定，若被保險人因意外傷害事故或等待期后首次發(fā)病并經(jīng)指定醫(yī)院確診初次患符合合同重大疾病定義的疾病，則按基本保險金額給付首次重大疾病保險金，并豁免后續(xù)各期保險費。保險條款中對“發(fā)病”的注釋是：“出現(xiàn)疾病的前兆和異常的身體狀況，該疾病的前兆或異常的身體狀況足以引起注意并尋求檢查、診斷、治療或護(hù)理?！?/p>

李某按時支付了保費。2023年9月，李某因“肺部陰影”入院，后被診斷為“右肺下葉惡性腫瘤”。李某申請理賠，但保險公司以他在2019年和2020年多次被查出“右肺結(jié)節(jié)”為由拒絕理賠。保險公司認(rèn)為這些結(jié)節(jié)已提示腫瘤可能性，且李某定期復(fù)查，顯然知曉患病風(fēng)險，故其投保前的肺部結(jié)節(jié)應(yīng)視為“首次發(fā)病”。

法院審理認(rèn)為，保險條款中對“發(fā)病”的定義不明確，需結(jié)合具體病情分析。李某投保前雖有肺部結(jié)節(jié)，但醫(yī)學(xué)上肺部結(jié)節(jié)原因眾多，并不一定確診為惡性腫瘤。早期的肺部結(jié)節(jié)經(jīng)過多次復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)肺癌，客觀上在入院治療前也是作為良性結(jié)節(jié)處理，直到手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)肺癌病征。

由于案涉合同采用格式條款，對合同條款存在兩種以上解釋時，法院應(yīng)作出有利于被保險人的解釋。因此，“首次發(fā)病”應(yīng)理解為首次出現(xiàn)“符合本合同重大疾病定義的疾病”，而診斷出“肺部結(jié)節(jié)”不應(yīng)視為“首次發(fā)病”。

主審法官表示，根據(jù)《保險法》第三十條的規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。在本案中，保險公司對“發(fā)病”的解釋進(jìn)行了不當(dāng)擴(kuò)大，違背了投保人的初衷，法院根據(jù)保險法規(guī)定的解釋方法予以認(rèn)定，有助于保護(hù)金融消費者的合法權(quán)益。

(責(zé)任編輯：張小花 TT1000)

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