醫(yī)保支付改革要讓醫(yī)院醫(yī)生得到合理補(bǔ)償！截至今年年底，以按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革將覆蓋全國(guó)所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。對(duì)于大多數(shù)省市而言，這場(chǎng)涉及醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展以及患者合理診療的改革仍處在多方磨合階段。

過(guò)去近五年，支付改革在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)上取得了一定成效，但新的問(wèn)題也隨之而來(lái)：部分醫(yī)院不愿收治復(fù)雜病人、區(qū)域點(diǎn)值持續(xù)下降、醫(yī)生收入受影響以及新技術(shù)和新藥械因控費(fèi)被拒之門外等。這些問(wèn)題的解決需要因地制宜，不能脫離各地實(shí)際。

上海是國(guó)家首批DRG/DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市和支付改革綜合示范點(diǎn)，也是目前全國(guó)唯二同時(shí)采用DRG和DIP兩種按病種打包付費(fèi)模式的地區(qū)。基于充足的基金預(yù)算，上海的支付改革有其特殊性，但在引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范診療、避免醫(yī)院間逐利內(nèi)卷、鼓勵(lì)創(chuàng)新、探索多元復(fù)合支付改革等方面的改革理念和具體做法，對(duì)其他地區(qū)仍有借鑒價(jià)值。

近日，上海市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人就上海推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革的進(jìn)展與實(shí)踐進(jìn)行了深度對(duì)話。該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革是一場(chǎng)根源性的改革，它改變了長(zhǎng)期以來(lái)按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)?！氨粍?dòng)買單”的模式，轉(zhuǎn)為按病種付費(fèi)醫(yī)?！爸鲃?dòng)選擇購(gòu)買”，因此對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)及醫(yī)務(wù)人員績(jī)效有著根本影響。這項(xiàng)改革注定是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程，需要“小步走、穩(wěn)步走、不停步”，行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

近幾年，上海醫(yī)?；痤A(yù)算都維持增長(zhǎng)趨勢(shì)，并高于GDP和物價(jià)的增幅。通過(guò)支付改革，上海希望引導(dǎo)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、擠壓不合理水平、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價(jià)值，確保醫(yī)院規(guī)范化的醫(yī)療行為、創(chuàng)新技術(shù)的合理應(yīng)用以及參保人員的合法權(quán)益均能得到有效補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)多方共贏。

上海較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、較強(qiáng)的精細(xì)化管理能力及與醫(yī)院長(zhǎng)期良好的合作關(guān)系使得上海醫(yī)保支付更多關(guān)注醫(yī)院和患者利益，注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，注意支付改革前后的連續(xù)性與一致性。理想狀態(tài)下，支付改革既能控制不合理的醫(yī)療支出，又能引導(dǎo)醫(yī)院得到合理補(bǔ)償?shù)靡园l(fā)展。當(dāng)前支付改革的重點(diǎn)在于總額預(yù)算管理、DRG/DIP的支付設(shè)計(jì)以及支付改革的全過(guò)程管理。

上海區(qū)域總額預(yù)算編制方法較為準(zhǔn)確客觀地反映了當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用趨勢(shì)。近三年，上海整體總額預(yù)算平均增速在12.7％左右。上海的支付改革不是“內(nèi)卷”改革，而是醫(yī)保、醫(yī)療提質(zhì)增效的改革。從全國(guó)層面來(lái)看，大多數(shù)地區(qū)也均是如此，只是增速有所不同。

分組方案大框架由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一制定更新，上海將在保持國(guó)家409個(gè)核心分組（ADRG）統(tǒng)一的前提下，采用基于國(guó)家DRG/DIP 2.0版的上海細(xì)分組方案，更好地體現(xiàn)上海醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療差異化較高的臨床實(shí)際。支付改革相對(duì)于其他改革而言是一項(xiàng)根源性的改革，影響緩慢但深遠(yuǎn)。推行過(guò)程中確實(shí)存在一些挑戰(zhàn)，需要更加耐心和細(xì)致地進(jìn)行改革。

上海在三級(jí)醫(yī)院實(shí)行按病組付費(fèi)(即DRG)，在二級(jí)及以下醫(yī)院推行按病種分值付費(fèi)(即DIP)。這兩種支付方式并存的現(xiàn)狀有歷史原因。上海已完全實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)全覆蓋，醫(yī)院覆蓋全部有住院服務(wù)的醫(yī)院約520余家，付費(fèi)病種總體覆蓋率為95.6%，結(jié)算基金覆蓋率達(dá)到92.3%。自2023年起，除了分組方案以外，DRG/DIP所有付費(fèi)環(huán)節(jié)都進(jìn)行了統(tǒng)一。未來(lái)，上海將繼續(xù)探索DRG和DIP的銜接融合，形成符合臨床實(shí)際需求且便于支付管理的分組方案。