上海首例醫(yī)?；鹱穬敯感?！出租車撞傷行人，肇事司機被認定承擔事故全部責任。傷者住院治療花費的醫(yī)療費中，4萬余元由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付，其余則由傷者自行支付。此后，出租車公司及保險公司向傷者賠付了其實際支出的醫(yī)療費。那么，由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付的費用該由誰來承擔？

3月25日下午，上海浦東新區(qū)人民法院開庭審理了浦東新區(qū)醫(yī)療保險事務中心與某出租車公司、某保險公司的追償權糾紛案。法院當庭作出一審判決：案涉醫(yī)療費4萬余元系受害人因交通事故支出的相關費用，原告要求兩被告返還醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜尼t(yī)療費合法有據(jù)，予以支持。關于兩被告的責任承擔，保險公司應在剩余保險責任限額內(nèi)返還原告醫(yī)保基金先行支付部分0.68萬余元，余額3.8萬余元由出租車公司返還原告。

這是《上海市醫(yī)療保障條例》實施后，上海法院判決的首例由醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)保基金追償案件。

2021年7月，某出租車公司員工汪某駕駛出租車與行人趙某發(fā)生碰撞，造成趙某受傷。因汪某違反禮讓行人的規(guī)定，最終被認定承擔事故全部責任。事發(fā)后，趙某住院治療產(chǎn)生了近15萬元的醫(yī)療費，其中4萬余元由醫(yī)保賬戶統(tǒng)籌支付，其余部分由趙某自行支付。

趙某隨后將出租車公司和承保肇事車輛的保險公司告上法庭，法院判決保險公司賠償趙某醫(yī)療費、殘疾賠償金、護理費等共計16萬余元。出租車公司也預付了趙某5萬元用于治療，并在該案中進行了結算。雙方均未提出上訴，出租車公司和保險公司自動履行了判決。

然而，醫(yī)?；饓|付的4萬余元該由誰來支付？根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金先行支付后有權向第三人追償。今年3月1日起施行的《上海市醫(yī)療保障條例》明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金用于支付應當由第三人負擔的醫(yī)療費用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構有權依法追償。因此，醫(yī)保中心向浦東法院提起訴訟，請求判令出租車公司、保險公司返還醫(yī)保基金先行墊付的4萬余元。

庭審中，出租車公司辯稱，4萬余元醫(yī)療費均用于治療趙某自身疾病，與案涉交通事故無直接因果關系，不應由該公司承擔。保險公司則認為，案涉車輛在該公司投保了交強險（限額20萬元）和商業(yè)三者險（限額10萬元），該公司已在交通事故案件中履行了相應賠付義務，即使法院判決自己應承擔返還責任，也應在剩余保險限額內(nèi)處理。同時，醫(yī)保中心起訴已超過三年訴訟時效。

法院認為，在交通事故案中，已明確出租車公司承擔侵權責任，保險公司在保險限額內(nèi)承擔賠付責任。案涉醫(yī)療費是交通事故中被侵權人為治療傷情支出的費用，屬于法定賠償范圍，醫(yī)保統(tǒng)籌基金先行墊付了該部分費用，兩被告應予支付。此外，被侵權人住院治療均有相應病史、診斷證明、鑒定報告、醫(yī)療費發(fā)票等為證，屬于必要且合理費用。前案判決后兩被告均未提起上訴，并在判決生效后自動履行，故法院對兩被告辯稱案涉醫(yī)療費與趙某因交通事故受傷所需治療不具有關聯(lián)性的意見不予采納。

關于訴訟時效問題，法院認為訴訟時效期間自權利人知道或者應當知道權利受到損害以及義務人之日起算。前案判決于2022年9月8日作出，本案訴訟時效應從醫(yī)保中心獲悉判決書之日起計算。保險公司主張已經(jīng)超過三年訴訟時效，法院不予采納。

對于追償范圍及各方責任的承擔，法院表示，保險公司應在商業(yè)三者險剩余限額內(nèi)予以賠付。

庭審結束后，浦東新區(qū)醫(yī)保事務中心主任倪政韋表示，醫(yī)保基金的追償工作存在不少難點，如信息不對稱、被侵權人不配合等。隨著《上海市醫(yī)療保障條例》的實施，明確了醫(yī)保經(jīng)辦部門的追償主體地位。上海高院通過數(shù)字法院建設，實現(xiàn)了案件信息互聯(lián)互通，有助于追回醫(yī)保基金，維護基金安全，提高基金使用效率，促進社會公平正義。