在大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)行為都難以逃脫“數(shù)據(jù)慧眼”。國家醫(yī)保局通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，精準查處了多起異常數(shù)據(jù)典型案例，持續(xù)強化醫(yī)保數(shù)據(jù)對監(jiān)管的賦能作用。

某醫(yī)生開具煙酰胺總金額遠高于全國平均水平，這一異常數(shù)據(jù)引起了醫(yī)保部門的關注。醫(yī)保部門迅速組織力量對相應醫(yī)院的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行重點篩查，發(fā)現(xiàn)多個疑點后，醫(yī)?；痫w檢組入駐檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，煙酰胺開方量異常是由于數(shù)據(jù)處理中未填寫真實醫(yī)生姓名，而是被填充為“未知”，導致多位“未知”醫(yī)生匯總的煙酰胺開方量觸發(fā)異常報警。飛檢組向醫(yī)院及當?shù)蒯t(yī)保部門反饋問題并要求整改，未作處罰，但對其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}依法依規(guī)處理。

日常數(shù)據(jù)監(jiān)測還發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院為73歲老人開展“無痛取卵”，另一醫(yī)院則為86歲老人開展“試管內(nèi)受精”。醫(yī)保部門當天派出人員現(xiàn)場核實，發(fā)現(xiàn)73歲老人實際進行的是“無痛胃腸鏡”，而86歲老人所患疾病是“腎功能衰竭”。醫(yī)生在填寫診斷時出現(xiàn)誤選和首字母輸入錯誤，導致這些異常記錄。檢查人員要求定點醫(yī)療機構完善數(shù)據(jù)校驗機制，確保診療信息準確上傳，避免浪費監(jiān)管資源。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)分析顯示，某醫(yī)生在一分鐘內(nèi)為不同病人開具多份司美格魯肽處方。醫(yī)?；痫w檢組按線索進駐檢查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)生長期配合醫(yī)藥代表偽造病歷，冒名就醫(yī)并開具糖尿病相關處方。醫(yī)藥代表隨后集中刷卡購買大量司美格魯肽注射液。醫(yī)院對該醫(yī)生作出暫停延聘程序、待崗培訓和扣罰個人績效等措施，并將涉嫌違法問題移交相關部門進一步查處。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)分析還發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院百余名男性患者出現(xiàn)宮腔鏡使用費項目結算記錄，觸發(fā)性別與診療項目邏輯矛盾預警。經(jīng)現(xiàn)場核驗，問題出在編碼對應錯誤上：醫(yī)院在錄入“輸尿管鏡”服務項目時，誤將本地編碼與“宮腔鏡”混淆，導致地方代碼關聯(lián)錯誤。醫(yī)?；痫w檢組確認醫(yī)?；鹞词軗p失，要求醫(yī)院立即整改技術問題。當?shù)蒯t(yī)保部門針對定點醫(yī)療機構信息化建設組織相關培訓，在全市范圍內(nèi)開展自查自糾，推動精準貫標。

上述案例揭示出部分定點醫(yī)藥機構在數(shù)據(jù)質(zhì)量管理上存在短板。數(shù)據(jù)質(zhì)量稍有偏差就會自動觸發(fā)醫(yī)保警訊，引發(fā)醫(yī)?，F(xiàn)場飛檢，最終導致醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)藥機構管理成本的雙重浪費。定點醫(yī)藥機構作為數(shù)據(jù)質(zhì)量的第一責任人，需強化數(shù)據(jù)上傳前的嚴格審核和日常動態(tài)校核，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。各級醫(yī)保部門應發(fā)揮技術優(yōu)勢，完善智能監(jiān)控與交叉校驗機制，構建問題發(fā)現(xiàn)、提醒、處理的閉環(huán)管理體系。定點醫(yī)藥機構和醫(yī)保部門需緊密協(xié)作，共同守護群眾的“看病錢”“救命錢”。