民營(yíng)醫(yī)院為騙取醫(yī)保設(shè)“圍獵”?？睢！皣C”不僅是政治生態(tài)污染源，還直接侵害人民群眾切身利益，在醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，這一點(diǎn)表現(xiàn)得非常典型。一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人有組織、有策劃地“圍獵”醫(yī)保管理部門領(lǐng)導(dǎo)干部、公職人員，嚴(yán)重破壞了醫(yī)保領(lǐng)域政治生態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)保基金被不法商人騙取，直接侵害廣大人民群眾的健康權(quán)益。

中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委持續(xù)深化群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治，把醫(yī)保基金管理突出問題整治作為新增全國(guó)性整治項(xiàng)目，嚴(yán)肅查處黨員干部、公職人員貪污挪用醫(yī)保基金，內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保等問題，督促職能部門壓實(shí)責(zé)任，緊盯薄弱環(huán)節(jié)，聚焦突出問題，強(qiáng)化整治攻堅(jiān)，堅(jiān)決守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。遼寧省就查處了這樣一起典型案例。

遼寧省錦州市醫(yī)療保障服務(wù)中心北鎮(zhèn)分中心原主任李穎：民營(yíng)醫(yī)院都想跟我搞好關(guān)系，那只是客觀，主觀還是自己，犯罪了就是犯罪了。

李穎，遼寧省錦州市醫(yī)保中心北鎮(zhèn)分中心原主任。北鎮(zhèn)分中心先后9名公職人員被立案審查調(diào)查，可以說(shuō)是在“圍獵”之下集體淪陷。最初的問題線索，來(lái)自群眾舉報(bào)有公職人員和當(dāng)?shù)匾患颐駹I(yíng)醫(yī)院心曙光醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)、騙取醫(yī)?；?，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)由此展開調(diào)查，在對(duì)心曙光醫(yī)院賬目的排查中，一個(gè)細(xì)節(jié)引起了專案組的注意。

遼寧省北鎮(zhèn)市紀(jì)委監(jiān)委工作人員鄭晨：我們發(fā)現(xiàn)有陰陽(yáng)賬的問題，它在自己的暗賬里有一些敏感的詞條，醫(yī)保支出這種字眼，每個(gè)月的醫(yī)?；乜羁梢猿尸F(xiàn)2%到5%左右的固定比例。所以我們就基本能判定這個(gè)錢的支出有固定目的。

順著賬本里的線索步步追蹤，專案組發(fā)現(xiàn)這些名為“醫(yī)保支出”的錢款不僅比例固定，流向也固定，實(shí)際就是用來(lái)“圍獵”公職人員的?？?。李穎作為北鎮(zhèn)醫(yī)保分中心“一把手”，就是重點(diǎn)“圍獵”對(duì)象。2020年4月李穎剛調(diào)到北鎮(zhèn)，心曙光醫(yī)院負(fù)責(zé)人徐紅梅就向他圍攏過來(lái)。

李穎：到任20天左右，她先請(qǐng)我吃的飯，過兩天她就到我辦公室來(lái)給我錢，還是沒過金錢這關(guān)。

徐紅梅“圍獵”的不僅是李穎一個(gè)人，醫(yī)保分中心涉及醫(yī)保結(jié)算的各個(gè)崗位，從不同層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部，到窗口基層工作人員，她都周到地打點(diǎn)到位，不同的職務(wù)對(duì)應(yīng)不同的價(jià)碼。

北鎮(zhèn)市心曙光醫(yī)院原負(fù)責(zé)人徐紅梅：打點(diǎn)的這個(gè)事形成規(guī)律，就是給小錢，各個(gè)窗口給點(diǎn)。

醫(yī)保分中心擔(dān)負(fù)著醫(yī)保結(jié)算的監(jiān)管和報(bào)銷審批職能，按規(guī)定流程，被列入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民營(yíng)醫(yī)院，每月要將相關(guān)病歷上報(bào)給醫(yī)保結(jié)算部門，經(jīng)審批通過后，才能拿到報(bào)銷回款。

本來(lái)應(yīng)該光明正大走程序，為什么要金錢開道，打通鏈條上的全部環(huán)節(jié)，答案可想而知，那就是心曙光醫(yī)院的病歷里藏著見不得光的貓膩。這家民營(yíng)醫(yī)院成立于2012年，然而經(jīng)營(yíng)過程中，徐紅梅卻逐漸動(dòng)了歪腦筋，覺得騙取醫(yī)保資金是更快的生財(cái)之道。從2014年開始，她設(shè)計(jì)了一整套騙保方案，給所有醫(yī)護(hù)人員都布置了拉人頭的任務(wù)，讓他們四處招攬患者。

徐紅梅：我說(shuō)那就動(dòng)員一下大家，能住院的就讓住院，門診能打針的盡量讓他住院去。

心曙光醫(yī)院大多打著免費(fèi)體檢、免費(fèi)就餐、免交住院押金等看似公益的幌子，重點(diǎn)到農(nóng)村、養(yǎng)老院等地招攬患者。這些被他們瞄準(zhǔn)的患者人群大多在不知情的情況下被利用。具體手段有好幾種，其中騙取利益最多的一種叫“空掛床”，也就是利用患者的身份信息和就診記錄，虛構(gòu)出包括診療甚至手術(shù)的全套病歷。手術(shù)沒真做，耗材也沒真用，但手術(shù)費(fèi)、耗材費(fèi)就憑空出現(xiàn)在了醫(yī)保報(bào)銷清單上。

鄭晨：造假手段并不高明，呈現(xiàn)出來(lái)的病歷有好多都是可復(fù)制統(tǒng)一的東西。比如說(shuō)在2020年，我們發(fā)現(xiàn)心曙光醫(yī)院出現(xiàn)900多例白內(nèi)障手術(shù)，按照這種比例，和地區(qū)的現(xiàn)實(shí)情況是嚴(yán)重不符的，職能部門在日常監(jiān)管當(dāng)中是缺位的。

紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)在對(duì)病歷進(jìn)行排查時(shí)，發(fā)現(xiàn)了許多明顯不合理的問題。而在當(dāng)?shù)兀恍┟駹I(yíng)醫(yī)院到處拉人頭的異?，F(xiàn)象，其實(shí)連很多老百姓都有所耳聞。

病人是找的，病歷是編的，手術(shù)是假的，整場(chǎng)騙局里，只有落到醫(yī)院賬戶的醫(yī)保資金是真的。這種很容易識(shí)破的騙保手段能在當(dāng)?shù)貢承袩o(wú)阻，正是由于一些本應(yīng)擔(dān)負(fù)起把關(guān)職責(zé)的公職人員被金錢拿下。

北鎮(zhèn)市心曙光醫(yī)院財(cái)務(wù)科原工作人員劉偉：給醫(yī)保管理部門這個(gè)錢有什么好處？一是回款及時(shí)，二是給騙保行為進(jìn)行掩蓋，出了事的話，他們醫(yī)保部門也會(huì)大事化小、小事化了。

為了順利通過報(bào)銷審批，徐紅梅對(duì)李穎從開始送紅包，到后來(lái)升級(jí)為固定提成協(xié)議，將其徹底綁在了一根繩上。每當(dāng)醫(yī)保中心給心曙光醫(yī)院撥付資金，徐紅梅就從中取出一定比例，回饋給李穎和其他相關(guān)公職人員。

徐紅梅：我跟李穎談了條件，我說(shuō)如果幫我們解決完的話，我們不會(huì)虧待你，他答應(yīng)之后我們就按照1%給提成。后來(lái)加碼，又給他提到2%。

北鎮(zhèn)醫(yī)保分中心上下各環(huán)節(jié)被金錢買通，使得心曙光醫(yī)院的騙保行為一路綠燈。嘗到甜頭的徐紅梅，索性把醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)策略整體扭轉(zhuǎn)，看病治病成了次要的，騙保成了真正的主營(yíng)業(yè)務(wù)。

鄭晨：整個(gè)醫(yī)院的職能就沒了。徐紅梅經(jīng)常把醫(yī)院的這些骨干人員召在一起，去想怎么騙保，去研究對(duì)策，每年會(huì)制定給予介紹人員的好處的比例是多少，他們把大部分精力都放在騙保上了。

民營(yíng)醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，將民營(yíng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目的是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，更好地滿足群眾多樣化的健康服務(wù)需求。而一旦醫(yī)保部門公職人員摻雜個(gè)人私利，甘于被“圍獵”，棄守監(jiān)管職責(zé)，好政策也就被念成了歪經(jīng)，帶來(lái)的危害是多方面的。

鄭晨：長(zhǎng)此以往，像這種跑冒滴漏，最直觀的影響還是醫(yī)?；鹆魇В瑳]有用到正確的地方，老百姓的救命錢被他們采用這種方式變成個(gè)人的利益。

一旦公平公正被破壞，劣幣驅(qū)逐良幣，會(huì)影響到整個(gè)醫(yī)療體系的規(guī)范健康發(fā)展。而專案組還發(fā)現(xiàn)，在心曙光醫(yī)院騙保的幾種手段中，有一種尤為惡劣，那就是篡改部分患者的檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，引導(dǎo)過度用藥、過度醫(yī)療，直接損害人民群眾的健康權(quán)益。

遼寧省北鎮(zhèn)市紀(jì)委常委任曉爽：騙保行為如果存在，可能會(huì)使每一個(gè)參保人都會(huì)存在被過度醫(yī)療這種可能。所以說(shuō)這也是查辦這個(gè)案件的意義，因?yàn)檫@些和人民群眾息息相關(guān)。

經(jīng)查，李穎除了收受心曙光醫(yī)院賄賂，也收受了其他民營(yíng)醫(yī)院賄賂，還利用職權(quán)為數(shù)十家藥店申報(bào)成為醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店提供便利，并從中收取好處。個(gè)人貪圖小利，造成的公共利益損失卻是巨大的。

鄭晨：根據(jù)我們審查調(diào)查，李穎一共收受他人錢款68.5萬(wàn)元，但他造成的醫(yī)保損失數(shù)額是很大的。

2024年12月，李穎被判處有期徒刑3年；徐紅梅因涉嫌行賄罪被移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴，其余涉案的公職人員均被依紀(jì)依法嚴(yán)肅處理。

李穎：不法私營(yíng)老板都無(wú)利不起早，拿我就引以為戒吧，千萬(wàn)別在金錢上犯錯(cuò)誤，不能走犯罪道路。走正道，多有多花，少有少花，我現(xiàn)在深有感觸。

北鎮(zhèn)市紀(jì)委監(jiān)委深刻剖析李穎案件教訓(xùn)，向衛(wèi)健局、醫(yī)保分中心等主責(zé)部門下發(fā)紀(jì)檢監(jiān)察建議，壓實(shí)職能部門責(zé)任，督促加強(qiáng)監(jiān)管，健全13項(xiàng)制度機(jī)制，嚴(yán)防領(lǐng)導(dǎo)干部和不法商人沆瀣一氣，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

任曉爽：我們推動(dòng)衛(wèi)健部門的工作人員有效地整合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員力量，到基層去，到需要的地方去，為那些集中供養(yǎng)的特殊人群免費(fèi)進(jìn)行體檢，這也從根本上杜絕了利用特殊群體信息進(jìn)行騙保的情況。

2025年9月，錦州市召開了一場(chǎng)醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布會(huì)，通過大數(shù)據(jù)核查溯源，對(duì)全市范圍內(nèi)住院病例比重、醫(yī)保費(fèi)用比例、重復(fù)住院率等風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋問題并限令整改。像這樣主動(dòng)亮家底、曬問題、敲警鐘的會(huì)議已經(jīng)常態(tài)化。以案促改促治的多方舉措，帶來(lái)的是實(shí)實(shí)在在的變化，提升的是群眾的幸福感、獲得感和安全感。

北鎮(zhèn)群眾：醫(yī)保是咱救命錢，給咱的救命錢看好了，讓百姓心里頭沒有啥擔(dān)憂。

各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)堅(jiān)持受賄行賄一起查，加大打擊“圍獵”行為力度，依法追繳非法獲利，推動(dòng)形成風(fēng)清氣正的政治生態(tài)，持續(xù)優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，實(shí)現(xiàn)了政治效果、紀(jì)法效果、社會(huì)效果的有機(jī)統(tǒng)一。

國(guó)家監(jiān)委第二屆特約監(jiān)察員李玉萍：鏟除“圍獵”這個(gè)政治生態(tài)的污染源，對(duì)于一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐，實(shí)現(xiàn)腐敗問題的標(biāo)本兼治，充分發(fā)揮全面從嚴(yán)治黨的引領(lǐng)保障作用，具有重要意義，也是順應(yīng)廣大市場(chǎng)主體呼聲，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)商環(huán)境的重要舉措，是對(duì)各類企業(yè)合法權(quán)利的有力保障。

新時(shí)代新征程，必須始終保持“趕考”的清醒，時(shí)刻保持對(duì)腐蝕、“圍獵”的警覺，把嚴(yán)的基調(diào)、嚴(yán)的措施、嚴(yán)的氛圍長(zhǎng)期堅(jiān)持下去，以系統(tǒng)施治、標(biāo)本兼治的理念正風(fēng)肅紀(jì)反腐，不斷增強(qiáng)黨自我凈化、自我完善、自我革新、自我提高能力，確保黨始終把握歷史主動(dòng)、走在時(shí)代前列，引領(lǐng)和保障中國(guó)特色社會(huì)主義巍巍巨輪行穩(wěn)致遠(yuǎn)。