醫(yī)保基金是廣大群眾的“看病錢”“救命錢”，但有不法分子通過精心設(shè)計(jì)，將目標(biāo)瞄準(zhǔn)老年人，瘋狂騙取醫(yī)?；?，觸碰法律紅線。近日，上海檢察機(jī)關(guān)披露了兩起醫(yī)保詐騙大案，涉案金額合計(jì)超過千萬元。

據(jù)上海市浦東新區(qū)人民檢察院指控，2020年1月至2024年3月間，被告人王某等人以非法占有為目的，采取收購他人使用醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院虛開的藥品或直接使用他人醫(yī)保卡到醫(yī)院虛開藥品的方式，騙取國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)籌基金860余萬元。

檢察官介紹，王某以醫(yī)院及周邊為目標(biāo)區(qū)域，通過搭訕就醫(yī)老人的方式，逐步拉攏、組建起自己的“藥農(nóng)”隊(duì)伍。部分老年人受王某蠱惑、誘導(dǎo)，與其逐漸形成定期交易關(guān)系，淪為王某操控下的“藥農(nóng)”。王某會(huì)開具詳細(xì)藥單，明確列出可收購的具體藥品種類，指使這些“藥農(nóng)”前往醫(yī)院開藥?！八庌r(nóng)”們往往通過虛構(gòu)病情等方式欺騙醫(yī)護(hù)人員開具所需藥品。

除了直接向“藥農(nóng)”收藥外，王某的騙保犯罪環(huán)節(jié)中還有一個(gè)關(guān)鍵角色：卡頭。他們最初是王某的“藥農(nóng)”，隨后逐漸轉(zhuǎn)型，通過各種方式搜集親屬、朋友、熟人的醫(yī)保卡，統(tǒng)一交給王某到醫(yī)院開具指定藥品，事后王某向“卡頭”支付相應(yīng)費(fèi)用。隨著犯罪規(guī)模擴(kuò)大，部分“卡頭”開始利用所搜集的醫(yī)?？ㄓH自到醫(yī)院開藥，再以加價(jià)方式轉(zhuǎn)售給王某，并按每次供卡情況向醫(yī)?？ㄌ峁┱咧Ц秷?bào)酬。

據(jù)公訴機(jī)關(guān)指控，從2022年起至2024年3月，被告人陳某受王某雇傭，參與收購他人使用醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院虛開的藥品，并幫助打包快遞發(fā)往下家，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金40余萬元。被告人彎某在明知藥品來歷不明的情況下，仍多次低價(jià)從王某處收購藥品，經(jīng)鑒定從彎某處扣押藥品價(jià)值人民幣十五萬余元。

靠著“開藥、收藥、賣藥”一整套完整的犯罪鏈條，王某等人騙走了860多萬元的醫(yī)?；?。去年4月，上海浦東新區(qū)人民法院作出一審判決，被告人王某、陳某因詐騙罪分別被判處有期徒刑13年和4年；被告人彎某因掩飾、隱瞞犯罪所得罪，被判處有期徒刑三年，緩刑三年。

在上海檢察機(jī)關(guān)披露的另一起案件中，詐騙團(tuán)伙發(fā)展多名收藥人，僅用一年多時(shí)間就騙走了270多萬醫(yī)?；?。承辦檢察官介紹，這起案件中，被告人馬某并沒有直接向“藥農(nóng)”收藥，而是發(fā)展多名一級(jí)收藥人。馬某以二級(jí)收藥人的身份在幕后操控，明確提供具體藥品名稱與收購價(jià)格，由一級(jí)收藥人在相對(duì)固定的場(chǎng)所坐地收藥。

據(jù)公訴機(jī)關(guān)指控，2022年起至2023年9月期間，被告人馬某指使、授意他人到醫(yī)院多開、虛開藥品并予以收購，隨后馬某將所收藥品通過物流加價(jià)轉(zhuǎn)售給杜某、賀某、何某等人。這起案件中，被告人馬某等人的詐騙數(shù)額及掩飾、隱瞞犯罪所得數(shù)額合計(jì)達(dá)270余萬元。

2025年4月，上海市嘉定區(qū)人民法院一審以詐騙罪判處被告人韓某等四人有期徒刑三年九個(gè)月至十一個(gè)月不等，并處罰金；以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處杜某等三人有期徒刑三年五個(gè)月至二年三個(gè)月不等，并處罰金。目前該判決已經(jīng)生效。2025年9月，被告人馬某因犯詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪，數(shù)罪并罰，被上海市第二中級(jí)人民法院二審判處有期徒刑七年，并處罰金人民幣九萬元。

檢察官介紹，在醫(yī)?；鹪p騙案中，顯現(xiàn)出了“職業(yè)收藥”的運(yùn)作模式，即藥販子通過指令、授意“參保人”在不同醫(yī)院使用醫(yī)?？ǘ嚅_、虛開藥品，低價(jià)收購后加價(jià)銷售給藥品回收人，再由藥品回收人非法出售，形成一條藥品倒賣的“黑色產(chǎn)業(yè)鏈”。

根據(jù)上海職工醫(yī)保政策，退休人員就醫(yī)時(shí)，先使用每年醫(yī)保局撥付至個(gè)人賬戶的資金，再由個(gè)人現(xiàn)金支付200至300元，之后如再進(jìn)行門診開藥，個(gè)人最低僅需支付10%到15%，剩余費(fèi)用均由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)。從一名涉案退休老人在某醫(yī)院的就醫(yī)收費(fèi)單據(jù)中可以清晰看到，其虛開藥品的個(gè)人支付比例為15%。“藥農(nóng)”為了多開藥品出售牟利，往往會(huì)輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，專門挑選自費(fèi)比例最低的醫(yī)院開藥。

檢察官對(duì)案件中各層級(jí)的獲利情況進(jìn)行了梳理：從“藥農(nóng)”開藥開始，經(jīng)一級(jí)收藥人或卡頭，再流轉(zhuǎn)至核心收藥人，每一環(huán)節(jié)均有獲利，最終藥品流入市場(chǎng)。

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見中明確，行為人以非法占有為目的，實(shí)施使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)用耗材等，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。

目前，對(duì)于案件中直接前往醫(yī)院開藥的“藥農(nóng)”與“卡頭”，檢察機(jī)關(guān)以詐騙罪對(duì)31人提起公訴，相關(guān)人員已被法院依法判處有期徒刑三年至拘役六個(gè)月不等的刑罰，并均適用緩刑。部分涉案參保人員已向醫(yī)保局退還了部分違法所得。

案發(fā)后，上海檢察機(jī)關(guān)開展了多場(chǎng)社區(qū)法治講堂，普及宣傳騙保行為的法律后果和危害。對(duì)于案件中暴露出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超量開藥、無指征開藥等問題，檢察機(jī)關(guān)建議醫(yī)保部門在轄區(qū)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展檢查，并取得一定成效，追繳回部分醫(yī)保基金。