在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)持續(xù)推進的背景下，商業(yè)健康保險再次被置于重要位置。今年政府工作報告提出要“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，推動創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化就醫(yī)用藥需求。”與去年相比，今年首次明確寫入“商業(yè)健康保險”，并從“建目錄”升級為“加快發(fā)展”，明確與創(chuàng)新藥/器械聯(lián)動，服務(wù)多元化需求。

業(yè)內(nèi)普遍認為，這一表述不僅釋放出健康險加速發(fā)展的政策信號，也將商業(yè)保險進一步嵌入到醫(yī)藥創(chuàng)新與醫(yī)療支付體系之中。2025年國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布的《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確提出構(gòu)建多層次健康保險產(chǎn)品體系，重點發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險、長期護理保險等險種，并鼓勵將創(chuàng)新藥械納入保障范圍。

多位受訪專家認為，商業(yè)健康保險的定位正在發(fā)生變化，從基本醫(yī)保的補充層逐步走向多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱。眾惠相互保險相關(guān)負責(zé)人表示，今年政府工作報告強調(diào)“加快發(fā)展商業(yè)健康保險”，釋放出“定位升級、功能擴容、協(xié)同深化”的政策信號。商業(yè)健康保險正從基本醫(yī)保的被動補充轉(zhuǎn)向與基本醫(yī)保銜接互補、主動協(xié)同、錯位發(fā)展的重要支柱，在醫(yī)療資源整合、規(guī)范診療行為、承接醫(yī)保外保障以及延伸健康管理服務(wù)等方面承擔(dān)更重要的角色。

泰康在線副總裁兼健康險事業(yè)部總經(jīng)理丁峻峰表示，保險本質(zhì)是為客戶分擔(dān)風(fēng)險。在健康中國、長壽時代的背景下，廣大人民群眾不僅需要適合自己支付能力的健康保險，更需要與個體健康狀況相匹配的健康解決方案。中國企業(yè)聯(lián)合會管理咨詢工作委員會委員、高級咨詢師董鵬也認為，政策表述的變化意味著行業(yè)角色正在發(fā)生質(zhì)變。過去商業(yè)健康險更多是醫(yī)保體系之外的費用補償者，而現(xiàn)在正逐漸成為整合健康產(chǎn)業(yè)的支付主導(dǎo)者和生態(tài)構(gòu)建者。

近年來，商業(yè)健康險的發(fā)展速度明顯提升。公開數(shù)據(jù)顯示，2025年健康險原保費收入已接近萬億元規(guī)模，但距離“萬億關(guān)口”仍有一步之遙。當(dāng)前行業(yè)更需要解決的是保障深度與結(jié)構(gòu)問題，如產(chǎn)品期限較短、續(xù)保穩(wěn)定性不足，以及對帶病體人群覆蓋不足等。廣東省社會政策研究會副秘書長高承遠表示，政策連續(xù)釋放的信號十分明確：商業(yè)健康保險正從“補充層”向“核心層”躍遷。

今年政府工作報告首次將商業(yè)健康保險與創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展并列提出，這意味著商業(yè)保險將在醫(yī)藥支付體系中扮演更重要的角色。隨著首版商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄的推出，商業(yè)保險有望成為基本醫(yī)保之外的重要支付方。商業(yè)保險可以成為創(chuàng)新藥的“準入加速器”，通過商保目錄藥品不受“一品兩規(guī)”限制、不計入DRG支付標準，為創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用掃清障礙。在高價創(chuàng)新療法領(lǐng)域，商業(yè)保險也可能承擔(dān)更重要的支付責(zé)任。例如CAR-T等療法價格高達百萬元級，超出基本醫(yī)保的保障能力，目前主要依賴特藥險或百萬醫(yī)療險進行補充支付。隨著商業(yè)健康險產(chǎn)品體系完善，這類療法的支付模式將逐步成熟。

數(shù)據(jù)顯示，2024年商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械賠付約124億元，三年復(fù)合增長率超過100%，但在整體醫(yī)療支出中的占比仍然較低，未來潛力巨大。商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥領(lǐng)域的角色正在從被動“買單”轉(zhuǎn)向主動“點單”。國家醫(yī)保局推出商保創(chuàng)新藥目錄，本質(zhì)上是在構(gòu)建“醫(yī)保保基本、商保育創(chuàng)新”的雙軌支付體系。商業(yè)保險將成為創(chuàng)新藥進入醫(yī)院和市場的重要通道。

泰康在線副總裁兼健康險事業(yè)部總經(jīng)理丁峻峰指出，未來商業(yè)健康險還需要不斷擴大承保人群，特別是為帶病體人群、老年人群等保障需求最迫切的群體提供更具可及性的保障方案。與此同時，保險公司的角色也將從單一的金融支付方，逐步延伸為健康服務(wù)的連接者，通過整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥資源，為客戶提供覆蓋預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)全周期的健康管理服務(wù)。

除了創(chuàng)新藥支付，老齡化背景下的護理保障需求也被認為是商業(yè)健康險的重要增長空間。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2025年末，我國60歲及以上人口已達3.23億，占總?cè)丝诒戎?3%。隨著失能和半失能老年人口增加，長期護理保險被視為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。未來健康險發(fā)展將呈現(xiàn)三個轉(zhuǎn)向：一是從短期醫(yī)療險向長期險轉(zhuǎn)型；二是從費用報銷向主動健康管理延伸；三是從單一支付向醫(yī)療、醫(yī)藥和護理服務(wù)的產(chǎn)業(yè)融合轉(zhuǎn)變。

盡管政策持續(xù)釋放利好，但業(yè)內(nèi)普遍認為，商業(yè)健康險要真正成為醫(yī)療保障體系的重要支柱，仍需解決數(shù)據(jù)、支付和服務(wù)協(xié)同等問題。例如，醫(yī)保與商業(yè)保險之間的數(shù)據(jù)共享仍處于探索階段，商業(yè)保險在醫(yī)療費用管理、藥品價值評估等方面的能力也有待提升。隨著醫(yī)保信息平臺建設(shè)推進、創(chuàng)新藥支付機制完善以及保險產(chǎn)品持續(xù)創(chuàng)新，商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體系中的地位有望進一步提升。在多層次醫(yī)療保障體系逐步成型的背景下，商業(yè)健康險或?qū)⒊蔀檫B接醫(yī)保體系、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥創(chuàng)新的重要橋梁。