藥店違規(guī)套現(xiàn)醫(yī)保基金不是唐僧肉 醫(yī)?？ǔ少?gòu)物卡亂象頻出。2026年3月，媒體陸續(xù)接到多地網(wǎng)友反饋，部分藥店可直接使用醫(yī)保卡購(gòu)買化妝品、保健品乃至日用品。記者隨即走訪湖南、河南等地30多家連鎖藥店，發(fā)現(xiàn)其中10多家存在違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨椋婕梆B(yǎng)天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓懷仁藥房、益民大藥房等多家知名連鎖藥店。具體違規(guī)行為包括：化妝品、保健食品被串換為“藥品”結(jié)算；以“買藥贈(zèng)藥”方式促銷處方藥；店員熟練規(guī)避監(jiān)控、偽造處方、搭配“串藥方案”；部分人員長(zhǎng)期協(xié)助他人代刷醫(yī)?？ǎ研纬晒潭ú僮髂Ｊ?。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》自2021年5月1日起施行，明確規(guī)定不得串換藥品，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。近年來(lái)，各地醫(yī)保部門也密集警示，嚴(yán)禁將非醫(yī)保商品串換為藥品結(jié)算。

在懷化市萱琪老百姓健康藥房，記者選購(gòu)了湯臣倍健維生素C咀嚼片、完美日記氨基酸洗面奶、薇諾娜防曬霜等保健品與妝字號(hào)護(hù)膚品。當(dāng)即詢問(wèn)店員是否可以刷醫(yī)?？ㄖЦ叮玫搅丝隙ǖ拇饛?fù)。當(dāng)記者出示北京醫(yī)保碼后，店員告知：“北京的沒(méi)備案刷不了。”得知記者還有一張益陽(yáng)的醫(yī)?？?，店員立即建議冒名代刷醫(yī)保：“用你哥益陽(yáng)的醫(yī)?？ň托小Ｄ銌?wèn)你哥要醫(yī)保碼，一分鐘之內(nèi)掃碼。”她一邊操作電腦，一邊催促記者發(fā)送醫(yī)保碼截圖。

最終，記者使用借來(lái)的“益陽(yáng)醫(yī)?？ā彼⑨t(yī)保支付了774.8元。事后查詢發(fā)現(xiàn)，這筆支出被拆成476.8元和298元兩筆，根據(jù)醫(yī)保編碼反向查詢，對(duì)應(yīng)的藥品分別是“2盒氣血康口服液”和“1盒阿膠黃芪口服液”。

此類違規(guī)串換醫(yī)保結(jié)算的場(chǎng)景，在懷化市多地藥店接連上演。在當(dāng)?shù)乩习傩諔讶仕幏?紫東路店)，記者購(gòu)買薇諾娜爽膚水后，店員將產(chǎn)品裝入不透明袋子移至后臺(tái)，轉(zhuǎn)而在監(jiān)控下掃描一盒多維元素片。面對(duì)記者的疑惑，她壓低聲音解釋：“監(jiān)控下面必須擺藥品才能掃?！?/p>

在株洲市養(yǎng)天和大藥房(田心田紅店)，店員向記者推薦一款距保質(zhì)期到期不足兩個(gè)月的九芝堂驢膠補(bǔ)血顆粒，并提出打五折促銷。當(dāng)記者詢問(wèn)臨期藥品的藥效時(shí)，店員竟稱：“中藥不像西藥，過(guò)期沒(méi)關(guān)系?！庇浾咚⑨t(yī)?？ê蟀l(fā)現(xiàn)，結(jié)算明細(xì)被替換為維生素D滴劑、黃芪、金銀花等藥品，并非實(shí)際購(gòu)買的九芝堂驢膠補(bǔ)血顆粒。

在河南鄭州多家老百姓大藥房，醫(yī)保違規(guī)亂象延伸到處方藥管理領(lǐng)域。無(wú)處方、超量購(gòu)買均可繞過(guò)監(jiān)管完成醫(yī)保結(jié)算，相關(guān)管理規(guī)定形同虛設(shè)。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。串換藥品、虛假結(jié)算、冒名刷卡均屬騙保行為。但在記者暗訪的多家門店，此類行為屢屢出現(xiàn)。在湖南衡陽(yáng)市老百姓健康藥房(工學(xué)院店)，記者購(gòu)買魚油時(shí)提出刷醫(yī)保卡。店員直言：“可以給你用別的藥品代替，但是不能給你小票?！庇浾咦穯?wèn)是否會(huì)用高血壓用藥等代替，店員解釋：“肯定不能拿處方藥。做處方藥你等著別人來(lái)查你。高血壓藥、心腦血管的藥必須開(kāi)處方才能做?！?/p>

為應(yīng)對(duì)月底盤點(diǎn)、系統(tǒng)限額等問(wèn)題，藥店還通過(guò)跨日補(bǔ)單、異地代刷、異店結(jié)算等方式繼續(xù)違規(guī)交易。在湖南邵陽(yáng)市老百姓大藥房水映名城店，記者夜間購(gòu)買護(hù)膚品和零食，店員表示今晚沒(méi)單子，商品可以先拿走，第二天發(fā)醫(yī)保截圖?！暗綍r(shí)候我有單子，你就直接微信發(fā)碼過(guò)來(lái)掃一下就好了?！?/p>

更為隱蔽的是掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行虛假結(jié)算。記者在懷化市益豐大藥房市民廣場(chǎng)店，使用醫(yī)保卡購(gòu)買薇諾娜爽膚水，事后查詢醫(yī)保結(jié)算記錄發(fā)現(xiàn)，結(jié)算機(jī)構(gòu)并非該益豐大藥房，而是“鶴城迎豐正德門診部”。

賣的是化妝品、保健品，系統(tǒng)卻錄入醫(yī)保藥品，必然造成賬實(shí)不符。記者在暗訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，為掩蓋痕跡，一些藥店已形成一套成熟的“平賬”套路。其操作方法主要有兩種：一是通過(guò)虛報(bào)藥品損耗、退貨或重復(fù)使用已核銷藥品追溯碼，人為調(diào)整進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，使系統(tǒng)賬面與實(shí)物庫(kù)存看似一致；二是自費(fèi)購(gòu)買該醫(yī)保藥品的交易不錄入醫(yī)保系統(tǒng)，用這部分真實(shí)銷售的藥品庫(kù)存與追溯碼填補(bǔ)庫(kù)存缺口。

盡管醫(yī)保監(jiān)管技術(shù)手段已顯著提升，為何刷醫(yī)保卡購(gòu)買非醫(yī)保商品的現(xiàn)象仍屢禁不止？記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，這主要來(lái)自于從業(yè)者的利益驅(qū)動(dòng)。近年來(lái)，大參林、老百姓、一心堂等上市連鎖藥店巨頭的門店紛紛突破萬(wàn)家，零售藥店迎來(lái)了“萬(wàn)店時(shí)代”。部分城市每平方公里藥店超過(guò)10家，百米內(nèi)即有5家，形成“三步一藥店”的密集格局。

2025年，連鎖藥店的擴(kuò)張疊加線上分流、成本高企及政策調(diào)整等因素，稀釋了線下門店客流，導(dǎo)致單店盈利能力下滑。有店員坦言：“藥店一個(gè)上午進(jìn)來(lái)五個(gè)人，就收了一百多塊錢?！睜I(yíng)收下滑倒逼藥店在利潤(rùn)結(jié)構(gòu)上找出路，而高提成則直接驅(qū)動(dòng)藥店店員配合串換。

針對(duì)上述亂象，南京中醫(yī)藥大學(xué)藥事管理系副主任白庚亮指出，現(xiàn)有監(jiān)管主要依托大數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場(chǎng)飛檢，重點(diǎn)核查銷量異常高于采購(gòu)量、高價(jià)藥品不合理增長(zhǎng)等疑點(diǎn)。2025年7月起全面落地的“一物一碼”追溯碼已能實(shí)時(shí)預(yù)警同一盒藥品的重復(fù)掃碼結(jié)算、跨區(qū)域倒賣的問(wèn)題。目前國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)已基本覆蓋全部定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，追溯碼具備執(zhí)法證據(jù)效力，監(jiān)管效能持續(xù)提升。

專家建議加強(qiáng)、優(yōu)化協(xié)同，推進(jìn)科學(xué)監(jiān)管。醫(yī)保與藥監(jiān)部門應(yīng)按照各自職能配置，強(qiáng)化節(jié)點(diǎn)性常規(guī)跟蹤檢查與飛行檢查，建立企業(yè)誠(chéng)信星級(jí)制度。對(duì)于因年度違規(guī)導(dǎo)致誠(chéng)信星級(jí)較低的企業(yè)，在下一年度增加檢查頻次，并將其誠(chéng)信等級(jí)與經(jīng)營(yíng)范圍和醫(yī)保定點(diǎn)資格掛鉤。此外，要求藥店內(nèi)部建立基于GSP和醫(yī)保定點(diǎn)管理要求的規(guī)范培訓(xùn)與違規(guī)處罰制度，并形成可追溯的記錄，確保制度落地可查、可究。通過(guò)引入社會(huì)共治路徑，發(fā)動(dòng)群眾和第三方力量參與監(jiān)督，提升經(jīng)營(yíng)企業(yè)的合規(guī)水平，形成多方聯(lián)動(dòng)的治理格局。藥店違規(guī)套現(xiàn)醫(yī)?；鸩皇翘粕?醫(yī)?？ǔ少?gòu)物卡亂象頻出。