一科室10年12次留置針軟管遺留(4)

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2024-08-08 13:59:15 網(wǎng)易

2012年至2022年的十年間，僅在昆明一家兒童醫(yī)院的神經(jīng)外科，就發(fā)生了12例頭皮靜脈留置針導(dǎo)管斷裂事件。科室的護(hù)士長(zhǎng)鐘海燕以此為案例樣本進(jìn)行分析研究后發(fā)現(xiàn)，其中8例是護(hù)士在拔針前剃發(fā)的過程中，理發(fā)器觸及留置針造成的，占比66.7%；還有兩例是護(hù)士為使堵塞的導(dǎo)管恢復(fù)輸液通暢，違規(guī)反復(fù)按壓、牽拉導(dǎo)管，造成導(dǎo)管斷裂；另兩例是拔針時(shí)患兒頭部扭動(dòng)掙扎，導(dǎo)管在強(qiáng)大的外力拉扯下斷裂。

多位醫(yī)護(hù)人員表示，操作不規(guī)范是造成留置針導(dǎo)管斷裂的主要原因，但不排除留置針器械質(zhì)量也有一定幾率存在問題。優(yōu)質(zhì)的材質(zhì)回彈性能好，更不容易被折斷。

新京報(bào)記者查詢發(fā)現(xiàn)，自2002年1月到2008年9月31日，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心共收到594份關(guān)于靜脈留置針的可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告，包括留置針漏液、導(dǎo)管脫落、堵塞、斷裂等，其中，留置針導(dǎo)管在血管內(nèi)斷裂的可疑不良事件有10例。

黃勇至今無法得知，拔除時(shí)留置針導(dǎo)管斷在女兒手背血管里是因?yàn)樽o(hù)士操作不當(dāng)，還是留置針質(zhì)量存在問題。小白的事故發(fā)生后，事發(fā)醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定封存了涉事的留置針，但沒有委托第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，而是聯(lián)系了生產(chǎn)廠家自查，廠家出具了一紙證明表示同批次留置針質(zhì)量沒有問題。院方出于安全考慮，還是更換了留置針供應(yīng)商，涉事的留置針在事發(fā)后的幾年中遺失了。

束手無策的醫(yī)護(hù)

因?yàn)榱糁冕槍?dǎo)管斷裂事件較為罕見，醫(yī)護(hù)人員的處置也都是摸著石頭過河。緊急處理機(jī)制的缺失延誤了取出斷管的最佳時(shí)機(jī)。

留置針導(dǎo)管斷在了兒子頭部的血管里。韓麗梅夫婦對(duì)這件事缺乏認(rèn)知，只能寄希望于專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。但他們很快發(fā)現(xiàn)，沒人知道該怎么辦。

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