醫(yī)保資金"吸血蟲(chóng)" 10家藥店8家淪陷 違規(guī)使用現(xiàn)象頻發(fā)。截至2023年年底，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13億人。然而，騙取醫(yī)?；稹⑦`規(guī)使用醫(yī)保行為持續(xù)危害著醫(yī)保制度的健康運(yùn)行。

某品牌褪黑素產(chǎn)品包裝上標(biāo)明“具有改善睡眠的保健功能”，并印有保健品標(biāo)志“藍(lán)帽子”。在電話暗訪過(guò)程中，記者發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)沙市10家藥店中僅有2家明確拒絕了刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)該褪黑素產(chǎn)品的要求，其余8家均表示可以刷實(shí)體醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)。這僅是違規(guī)使用醫(yī)保行為的一部分，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出，僅違規(guī)倒賣(mài)醫(yī)保藥品的產(chǎn)業(yè)鏈規(guī)模就至少達(dá)到幾十億元。

由于醫(yī)?；鹗褂梅秶鷱V，涉及的人口數(shù)量、企業(yè)數(shù)量和機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大，近年的醫(yī)保治理案件呈現(xiàn)出騙保主體多元化、作案手段多樣化的特征，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管增加了難度。

例如，河北省滄州市的劉先生在某藥店為父親購(gòu)買(mǎi)了一款護(hù)眼產(chǎn)品，并成功使用醫(yī)保余額支付。劉先生提供的付款截圖顯示，賬單上備注“此賬單全由醫(yī)保支付，不含自費(fèi)”。類(lèi)似情況在多個(gè)地區(qū)的藥店也存在。記者在暗訪中發(fā)現(xiàn)，部分零售藥房允許使用醫(yī)保余額購(gòu)買(mǎi)非藥保健品。湖南省醫(yī)療保障局相關(guān)人士明確表示，原先在實(shí)體卡里的錢(qián)屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，不能用于養(yǎng)生保健消費(fèi)，只能用于基本醫(yī)療保障的藥品。

此外，記者還發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)對(duì)產(chǎn)品的醫(yī)保支付政策有所不同。例如，某品牌的草本破壁產(chǎn)品，在湖南、湖北等地可以用醫(yī)保余額支付，但在北京則不行。隨著醫(yī)保政策的推進(jìn)，定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)?；鹗褂昧看蠓黾樱@也使得這些藥店成為醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象。

除了線下藥店，今年6月國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)了一些機(jī)構(gòu)為代配藥人員超量多開(kāi)貴重藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的問(wèn)題。這種超量開(kāi)藥的情況為違法倒賣(mài)醫(yī)保藥品提供了便利。記者梳理發(fā)現(xiàn)，2023年至今，裁判文書(shū)網(wǎng)、公安部公開(kāi)通報(bào)和央媒重點(diǎn)報(bào)道的違法倒賣(mài)醫(yī)保藥品涉案金額已超過(guò)4.3億元。涂宏鋼指出，違規(guī)使用醫(yī)?；鹬械淖畲髥?wèn)題是超量開(kāi)藥，通過(guò)中間人將藥品賣(mài)掉，形成藥品回收產(chǎn)業(yè)鏈。

各地監(jiān)管部門(mén)也在嚴(yán)厲打擊這種情況。河北石家莊某人民醫(yī)院的醫(yī)生表示，醫(yī)院現(xiàn)在只給開(kāi)出一個(gè)周期的藥品，不再允許一次性多買(mǎi)或重復(fù)購(gòu)藥。倒賣(mài)醫(yī)保藥品的行為已屬于《刑法》懲治的對(duì)象。2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合發(fā)文指出，非法收購(gòu)、銷(xiāo)售醫(yī)保藥品將以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買(mǎi)藥品，進(jìn)而非法收購(gòu)、銷(xiāo)售，以詐騙罪定罪處罰。2024年4月，六部門(mén)聯(lián)合部署了醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作，超量開(kāi)藥、超范圍用藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品等行為已被列為整治重點(diǎn)。

技術(shù)進(jìn)步也為醫(yī)保基金規(guī)范使用帶來(lái)了積極效果。國(guó)家醫(yī)保局依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立了反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專(zhuān)區(qū)，研究開(kāi)發(fā)了多種大數(shù)據(jù)模型，篩查出一系列可疑線索，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)精準(zhǔn)打擊。2022年，醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，一周內(nèi)完成對(duì)全國(guó)42萬(wàn)余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條數(shù)據(jù)的篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索。未來(lái)，藥品追溯碼的應(yīng)用將進(jìn)一步提升監(jiān)管效率，預(yù)計(jì)2024年底公眾可以通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢(xún)部分醫(yī)保結(jié)算藥品的追溯信息。