“拒賠風(fēng)波”中誰(shuí)在抬高理賠門(mén)檻保險(xiǎn)條款爭(zhēng)議引關(guān)注

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2025-03-23 17:43:22 環(huán)球網(wǎng)

近期，一樁少兒重疾險(xiǎn)拒賠事件引發(fā)了廣泛關(guān)注。一位母親為孩子投保了50萬(wàn)元保額的重疾險(xiǎn)后，孩子因暴發(fā)性心肌炎不幸去世，保險(xiǎn)公司卻以“不符合嚴(yán)重心肌炎”條款為由拒絕理賠，最初只退還1.38萬(wàn)元保費(fèi)。經(jīng)過(guò)律師介入，最終保險(xiǎn)公司同意賠付，并承諾同類(lèi)案件也將按相同方式處理。

這起事件雖然只是個(gè)例，但暴露了保險(xiǎn)行業(yè)在疾病定義和理賠標(biāo)準(zhǔn)上的矛盾。保險(xiǎn)公司需要考慮風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、賠付壓力等因素，而客戶則尋求健康風(fēng)險(xiǎn)保障。如何平衡風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、公平與人文關(guān)懷成為一個(gè)重要問(wèn)題。

事件中的上海媽媽張女士在女兒滿月后購(gòu)買(mǎi)了一款重疾險(xiǎn)，保額為50萬(wàn)，年保費(fèi)4632元。今年2月，3歲的湯圓因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎不幸離世，從確診到去世僅3小時(shí)。張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無(wú)法按照重疾險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

根據(jù)條款中嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足以下三項(xiàng)條件：心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí)或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上；以及永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。由于孩子不滿足這些要求，只能獲得退還3年保費(fèi)1.38萬(wàn)元，而不是理賠50萬(wàn)元。

負(fù)責(zé)此案的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，暴發(fā)性心肌炎直接拒賠不合理。嚴(yán)重心肌炎并不是一個(gè)獨(dú)立疾病的名稱，嚴(yán)重只是一個(gè)形容詞。普通人理解下，人都已經(jīng)不在了，怎么能說(shuō)它不嚴(yán)重？此外，條款中所謂的180天要求，本意是排除那些經(jīng)過(guò)治療后緩解的情況，但這個(gè)案件顯然不是輕癥，而是更嚴(yán)重的后果。因此，從律師的角度看，這個(gè)案件應(yīng)予以賠付。

法律專家指出，該保險(xiǎn)合同條款要求“嚴(yán)重心肌炎需持續(xù)180天”，但該病致死率極高，患者多在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。廣東知險(xiǎn)律師事務(wù)所律師劉瑞提到，這次拒賠引起社會(huì)關(guān)注的原因之一是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)合同標(biāo)準(zhǔn)不同。生病、治療和病程不由個(gè)人決定，不可能按照合同約定的方式生病。

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