“以后需要重復(fù)就診嗎？”“看病是不是要多掏錢？”“醫(yī)保報銷會更麻煩嗎？”“醫(yī)生還能正常開藥嗎？”……

8月初，廣東省醫(yī)保局發(fā)布通知，宣布自2026年1月1日起，全省實施普通門診按人頭付費改革，探索門診特定病種支付方式改革，并鼓勵有條件的地區(qū)將政策延伸至村衛(wèi)生站，建立與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的銜接機制。

上述改革直接關(guān)系到每個人的門診就醫(yī)體驗，引發(fā)普遍關(guān)注。不少人擔心費用是否上漲、報銷難度增加、用藥受限。

近年來，我國醫(yī)保從住院統(tǒng)籌進入“門診+住院”通道模式，醫(yī)保資金從住院向門診拓展。一種名為“按人頭付費”的支付模式正在廣東、天津、江蘇、山東、浙江等地試點，以應(yīng)對門診費用快速增長的問題。

普通門診按人頭付費具體如何實施？又將對公眾就醫(yī)帶來哪些影響？

門診支付改革來臨

醫(yī)保門診支付改革并非突如其來。

在接受央視網(wǎng)《鋒面》記者采訪時，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院教授、國家醫(yī)保局DRG/DIP支付專家于保榮介紹，我國基本醫(yī)療保險制度建立初期遵循“?；?、低水平、全覆蓋”原則，門診與住院分離，統(tǒng)籌基金主要保障住院和門診大病，普通門診和藥品費用則由個人賬戶承擔。

然而，僅靠個人賬戶支付門診費用存在資金使用效率低、共濟性差的問題，“沒病的人用不到，有病的人不夠用”。因此，2020年中央文件提出建立門診統(tǒng)籌制度，設(shè)置三年過渡期，2023年起各地陸續(xù)推行普通門診報銷。

目前，各地普遍采用“門診統(tǒng)籌+個人賬戶”的報銷方式。單位繳納部分不再劃入個人賬戶，而是全部納入統(tǒng)籌基金，用于報銷參保人的普通門診費用，報銷比例通常從50%起步，未報銷部分可使用個人賬戶支付。

同時，醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間按項目結(jié)算，即根據(jù)檢查、開藥等醫(yī)療項目數(shù)量付費?！斑@種模式弊端明顯：患者因報銷比例高可能過度消費，醫(yī)生也可能為利益多開藥、多檢查。”于保榮說。

隨著我國老齡化加劇、慢性病管理等日趨復(fù)雜，醫(yī)?；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃?。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2023年全國人均就診6.8次，醫(yī)院次均門診費用連續(xù)5年上漲，從2019年的290.8元增至2023年的361.6元。醫(yī)?；鹬С鲆蚕鄳?yīng)增長。以廣東為例，2024年醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結(jié)余403.48億元，比上年減少291.34億元。

過去醫(yī)保支付改革主要集中在住院領(lǐng)域。2019年以來，國家醫(yī)保局在100多個城市推行DRG和DIP付費試點，計劃到2025年底覆蓋所有符合條件的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保基金病種付費全覆蓋。

DRG（疾病診斷相關(guān)分組付費）/DIP（按病種分值付費）將診斷、治療手段和費用相近的患者歸入同一病組，制定固定支付標準。醫(yī)保按該標準扣除患者自付部分后向醫(yī)院支付，實行“結(jié)余留用、超支不補”。

近年來，醫(yī)保基金收支平衡總體緊張，控費舉措逐漸從住院延伸至門診。但于保榮指出，與住院可通過診斷分組精準管理不同，門診疾病種類繁雜、就醫(yī)靈活，控費難度更大。

廣東率先探索

“在門診醫(yī)保支付改革中，廣東省醫(yī)保邁出了創(chuàng)新的一步?！眹裔t(yī)保局專家、清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏這樣評價廣東新政。

“對于門診和慢性病管理，按人頭打包付費是發(fā)展趨勢。”楊燕綏介紹。為控制醫(yī)療費用過快增長、合理利用資源，英國嚴格執(zhí)行家庭醫(yī)生（GP）首診制。居民需在衛(wèi)生中心注冊并與家庭醫(yī)生簽約。除急診外，患者必須經(jīng)家庭醫(yī)生首診才能轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

家庭醫(yī)生簽約1萬人即成為一個預(yù)算單位，為此90%以上家庭醫(yī)生組合聯(lián)合診所，提高了基層基本保健服務(wù)能力。英國政府的衛(wèi)生預(yù)算的60%撥給社區(qū)臨床決策委員會，該委員會決定如何考核家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，如何確定人頭加權(quán)預(yù)算和人頭打包支付。

例如，某家庭醫(yī)生聯(lián)合診所簽約1萬居民，如果人頭預(yù)算費用標準為1000元，聯(lián)合診所則獲得1000萬元預(yù)算額。

2021年，國務(wù)院辦公廳發(fā)文要求完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制，基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費。廣東較早探索門診支付改革，目前全省已有東莞、珠海等18個市開展按人頭付費，為明年全面推行奠定基礎(chǔ)。

于保榮指出，基層（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）首診是按人頭付費的基礎(chǔ)。廣東此次計劃在村衛(wèi)生站同步推行該政策，并推廣至家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付，家庭醫(yī)生費用由普通門診統(tǒng)籌基金按人頭包干，結(jié)余留用、超支不補。通過分級診療和經(jīng)濟杠桿，引導患者首選基層醫(yī)療機構(gòu)，將常見病、多發(fā)病留在基層，減輕大醫(yī)院壓力，優(yōu)化資源配置。

楊燕綏長期關(guān)注廣東醫(yī)保改革，認為此次新政有所創(chuàng)新。一是探索按疾病風險分配醫(yī)保資金。政策要求“有條件的地區(qū)可根據(jù)參保人的年齡分布、疾病構(gòu)成等因素，將參保人劃分為若干個年齡分組，合理確定各分組按人頭付費標準”，廣東地市之間經(jīng)濟發(fā)展差異較大，省政策賦予了地方改革創(chuàng)新空間。

二是實行“結(jié)余留用”可以引導醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化資源配置、合理控制成本。如果對醫(yī)療集團引入世界衛(wèi)生組織區(qū)域基本保健可及性和質(zhì)量評估指數(shù)（HAQ），建立康復(fù)績效獎勵機制，則可以鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供更多健康促進和管理服務(wù)，推動重點從“治病”轉(zhuǎn)向“預(yù)防”，醫(yī)保從“保疾病”轉(zhuǎn)向“保健康”。

三是規(guī)范門診服務(wù)。鼓勵“有條件的地區(qū)可在省醫(yī)保局制定的門診特定病種范圍內(nèi)，選取部分病種開展按病組和病種分值付費”，這有利于規(guī)范門診診斷用語、病案管理和臨床路徑管理。

除廣東外，其他地區(qū)也有動作。北京2024年試點按人頭付費，涵蓋糖尿病、高血壓等病種。浙江2019年全省推行醫(yī)保支付改革，門診探索與家庭醫(yī)生簽約結(jié)合，實行按人頭付費，目標是將醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊倏刂圃?0%以內(nèi)，基層和縣域就診率分別達到65%和90%以上。

現(xiàn)實挑戰(zhàn)

首先，西方國家依賴家庭醫(yī)生簽約服務(wù)計算人頭。由于我國沒有實行強制性的基層首診制度，在人口流動和異地就醫(yī)的情況下，如何找到人頭、如何分組和進行預(yù)算是個挑戰(zhàn)。

我國基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力是最大短板。目前社區(qū)醫(yī)生水平參差不齊，導致患者信任度低，家庭醫(yī)生簽約率和續(xù)約率不足，“大病小病都去三甲”現(xiàn)象普遍。強化家庭簽約服務(wù)是實行人頭加權(quán)分組和預(yù)算的基礎(chǔ)。

于保榮觀察到，新醫(yī)改以來，部分基層出現(xiàn)了“重公共衛(wèi)生、輕醫(yī)療服務(wù)”的現(xiàn)象。“當前基層機構(gòu)70%收入依賴財政撥付的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，導致疾病診治職能弱化，慢性病管理、常見病診療能力不足?！?/p>

北京朝陽區(qū)居民王語深有體會。28歲的她患甲亢三年，需定期復(fù)查調(diào)藥。她多次聯(lián)系社區(qū)家庭醫(yī)生，卻被告知雖可做甲功檢查，但無內(nèi)分泌科醫(yī)生，無法看病也無轉(zhuǎn)診通道。她只能每月去幾公里外的三甲醫(yī)院掛號排隊開藥。

其次是基礎(chǔ)測算復(fù)雜。于保榮表示，科學確定人頭費需基于歷史數(shù)據(jù)，剔除異地就醫(yī)等干擾因素，并考慮地區(qū)人口結(jié)構(gòu)差異——老年人比例高的地區(qū)醫(yī)療成本更高。但國內(nèi)尚未建立國際通行的風險調(diào)整機制，健康檔案、病案和人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)不能共享，缺乏按年齡、疾病嚴重程度等的調(diào)節(jié)系數(shù)，可能導致資金分配不公，出現(xiàn)保障不足或資源浪費。

人口流動率高也加劇執(zhí)行難度。異地就醫(yī)普遍、三級醫(yī)院患者來源不固定，使人頭難以綁定，“誰的病人誰負責”的模式難以清晰界定。于保榮強調(diào)，二級以上醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院角色定位模糊，若簡單納入人頭付費，可能因其?？茝?fù)雜度高、病例組合指數(shù)（CMI）高而導致控費目標失效。

因此，除按人頭付費外，各地也在探索其他門診付費模式。其中，浙江省金華市首創(chuàng)的APG（Ambulatory Patient Group）點數(shù)法備受關(guān)注。

楊燕綏介紹，APG采用病例組合方法，將門診中臨床特征、資源消耗和費用相似的病例分組，包括手術(shù)操作、內(nèi)科服務(wù)（以內(nèi)科藥物治療為主）、輔助服務(wù)（以檢查、檢驗為主）三類，再分析歷史病例數(shù)，測算各病組平均費用，通過計算形成病組點數(shù)，按點數(shù)分配基金，這主要用于門診特病。

2020年，金華市本級和蘭溪市試點門診“APG點數(shù)法+人頭加權(quán)打包支付”的門診組合付費政策，2021年在全市推開。到2023年，金華市總醫(yī)療費用年均增長率7.10%，低于國家規(guī)定（10%）和全國平均水平（20.35%）。異地就醫(yī)占比不足14%，也低于其它地區(qū)。

然而，與住院治療病種（DRG/DIP）支付改革類似，門診按病種和點數(shù)支付也受診斷用語與病案首頁規(guī)范性的制約，其更加艱難。楊燕綏走訪縣級醫(yī)院門診時發(fā)現(xiàn)了“尿滴滴”“夜哭孩”類用語。

發(fā)展新趨勢

楊燕綏從事醫(yī)保研究40余年，見證了中國醫(yī)療保障從“建基金、補需方”到“建機制、補供方”的發(fā)展過程。在她看來，過去按服務(wù)項目和數(shù)量付費，激勵醫(yī)院擴大規(guī)模、增加供給，解決了“治病救人”的燃眉之急。

而如今，我國已基本完成醫(yī)療規(guī)模建設(shè)，進入優(yōu)化資源配置、構(gòu)建分級診療體系的新階段，推行“緊密型醫(yī)共體總額預(yù)算管理”是未來改革的焦點之一。

“醫(yī)共體”指縣級醫(yī)院牽頭，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生組織聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)盟；城區(qū)稱“醫(yī)療集團”，由核心三級醫(yī)院聯(lián)合多家二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等組建。楊燕綏表示，應(yīng)該建立“按人頭分組預(yù)算、錢隨人走、結(jié)余留用、康復(fù)績效獎勵”的機制，把資源優(yōu)化和控制成本的任務(wù)交給醫(yī)共體/醫(yī)療集團。

在此模式下，醫(yī)共體/醫(yī)療集團作為單一法人主體，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)保資金和醫(yī)療資源，形成利益共同體。通過分級診療——小病、慢病在基層，疑難重癥轉(zhuǎn)上級，康復(fù)回社區(qū)——實現(xiàn)資源高效利用，避免“大病小病都擠大醫(yī)院”。地區(qū)醫(yī)療中心則專注攻克疑難重癥、培養(yǎng)人才，并通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平衡區(qū)域資源。

“將大醫(yī)院和小醫(yī)院緊密捆綁，如何內(nèi)部分配由它們自行決定。作為一個整體，會努力實現(xiàn)利益最大化。比如小感冒，大醫(yī)院成本100元，小醫(yī)院50元。大醫(yī)院會建議患者去小醫(yī)院，以節(jié)省成本。這樣分級診療得以實現(xiàn)，小醫(yī)院也生存下來。”楊燕綏解釋。

深圳市大鵬新區(qū)醫(yī)療健康集團是個成功案例。大鵬新區(qū)位于深圳邊緣、人口僅14萬的區(qū)域，原來只有一家二級婦幼保健院，80%以上就診在新區(qū)之外。2017年，大鵬新區(qū)與深圳市第二人民醫(yī)院合作成立醫(yī)療集團，整合3家區(qū)級醫(yī)院、3家社康中心、21個社康站及57個家庭醫(yī)生團隊，形成三級聯(lián)動的緊密型醫(yī)聯(lián)體。7年后，集團外就醫(yī)比例從80%以上降至13.5%，健康指數(shù)（HAQ）也顯著提升。

“在醫(yī)療集團總額預(yù)算管理下，醫(yī)院爭取結(jié)余留用的最好辦法是讓居民少生病?！睏钛嘟椗e例說，深圳羅湖醫(yī)院集團在實行總額預(yù)算后，主動為數(shù)百名老人做居家防滑改造。一次投入遠低于跌倒后的醫(yī)療費用，真正實現(xiàn)了“預(yù)防比治療更經(jīng)濟”。

“醫(yī)保支付的革新，不止是資金流轉(zhuǎn)與分配，更關(guān)乎如何構(gòu)建一個更加公平、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，關(guān)乎每一個生命的尊嚴與希望?！彼f道。