9月20日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布公告稱，2025年國(guó)家基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整的專家評(píng)審工作已結(jié)束。這是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)第8次進(jìn)行醫(yī)保目錄調(diào)整，也是首次在基本醫(yī)保目錄之外增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄。

據(jù)8月12日國(guó)家醫(yī)保局公布的名單，2025年共有644個(gè)藥品通過(guò)形式審查，其中534個(gè)通過(guò)基本醫(yī)保目錄形式審查，121個(gè)通過(guò)商保創(chuàng)新藥目錄形式審查。部分藥品同時(shí)申報(bào)了基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄。在形式審查后，申報(bào)藥品還需經(jīng)過(guò)專家評(píng)審、談判或競(jìng)價(jià)等環(huán)節(jié)。

多方信息顯示，在本次專家評(píng)審環(huán)節(jié)，通過(guò)評(píng)審的藥品可能不足一半，基本醫(yī)保目錄與商保創(chuàng)新藥目錄申報(bào)藥品的過(guò)評(píng)率均不高。一位參與商保創(chuàng)新藥目錄評(píng)審的專家表示，本次評(píng)審由醫(yī)保局主持召集，參與者包括醫(yī)保局、保險(xiǎn)公司、高校和第三方技術(shù)公司等不同領(lǐng)域的人士。篩選出來(lái)的藥品比例雖不高，但覆蓋面較廣，一些創(chuàng)新藥如已納入地方惠民保和商業(yè)健康險(xiǎn)的藥品、一類創(chuàng)新藥以及創(chuàng)新程度高且患者獲得感較強(qiáng)的藥品會(huì)被優(yōu)先考慮納入商保創(chuàng)新藥目錄。

多位專家透露，5款CAR-T藥物均通過(guò)了專家評(píng)審。這類藥物以“天價(jià)”著稱，每針價(jià)格在100萬(wàn)元左右，即便疊加各種優(yōu)惠，每針價(jià)格也在50萬(wàn)元左右。此前，CAR-T藥物曾多次嘗試進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，但均未成功。

商保創(chuàng)新藥目錄需要經(jīng)過(guò)多輪專家評(píng)審。一位專家透露，他參與評(píng)審時(shí)拿到的名單里共有55個(gè)藥品，已不足通過(guò)形式審查名單的一半，這些藥品還需要繼續(xù)被篩選。他估計(jì)，最終通過(guò)創(chuàng)新藥目錄專家評(píng)審環(huán)節(jié)的藥品會(huì)在30個(gè)以下。專家評(píng)審環(huán)節(jié)有一個(gè)指標(biāo)為“專家意見(jiàn)一致率”，獲得更多專家認(rèn)可的創(chuàng)新藥最終通過(guò)評(píng)審的概率更高。CAR-T藥物在專家評(píng)審環(huán)節(jié)獲得了一致通過(guò)，而罕見(jiàn)病藥物則被更謹(jǐn)慎地考慮。

近期醫(yī)保有關(guān)人士在多個(gè)場(chǎng)合討論到，未來(lái)創(chuàng)新藥支付的一種模式可能是將商保創(chuàng)新藥目錄作為基本醫(yī)保目錄的過(guò)渡和銜接，即讓創(chuàng)新藥先進(jìn)入商保目錄，在商保目錄運(yùn)行一段時(shí)間并有了真實(shí)數(shù)據(jù)后，再被納入基本醫(yī)保目錄。據(jù)悉，國(guó)家醫(yī)保局將于近期在北京組織召開(kāi)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)溝通會(huì)，與擬談判、競(jìng)價(jià)及價(jià)格協(xié)商企業(yè)進(jìn)行面對(duì)面交流。