在大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都難以逃脫“數(shù)據(jù)慧眼”。國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，精準(zhǔn)查處了多起異常數(shù)據(jù)典型案例，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)監(jiān)管的賦能作用。

某醫(yī)生開(kāi)具煙酰胺總金額遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平，這一異常數(shù)據(jù)引起了醫(yī)保部門的關(guān)注。醫(yī)保部門迅速組織力量對(duì)相應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)多個(gè)疑點(diǎn)后，醫(yī)?；痫w檢組入駐檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，煙酰胺開(kāi)方量異常是由于數(shù)據(jù)處理中未填寫真實(shí)醫(yī)生姓名，而是被填充為“未知”，導(dǎo)致多位“未知”醫(yī)生匯總的煙酰胺開(kāi)方量觸發(fā)異常報(bào)警。飛檢組向醫(yī)院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反饋問(wèn)題并要求整改，未作處罰，但對(duì)其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題依法依規(guī)處理。

日常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)還發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院為73歲老人開(kāi)展“無(wú)痛取卵”，另一醫(yī)院則為86歲老人開(kāi)展“試管內(nèi)受精”。醫(yī)保部門當(dāng)天派出人員現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，發(fā)現(xiàn)73歲老人實(shí)際進(jìn)行的是“無(wú)痛胃腸鏡”，而86歲老人所患疾病是“腎功能衰竭”。醫(yī)生在填寫診斷時(shí)出現(xiàn)誤選和首字母輸入錯(cuò)誤，導(dǎo)致這些異常記錄。檢查人員要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制，確保診療信息準(zhǔn)確上傳，避免浪費(fèi)監(jiān)管資源。

醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析顯示，某醫(yī)生在一分鐘內(nèi)為不同病人開(kāi)具多份司美格魯肽處方。醫(yī)?；痫w檢組按線索進(jìn)駐檢查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)生長(zhǎng)期配合醫(yī)藥代表偽造病歷，冒名就醫(yī)并開(kāi)具糖尿病相關(guān)處方。醫(yī)藥代表隨后集中刷卡購(gòu)買大量司美格魯肽注射液。醫(yī)院對(duì)該醫(yī)生作出暫停延聘程序、待崗培訓(xùn)和扣罰個(gè)人績(jī)效等措施，并將涉嫌違法問(wèn)題移交相關(guān)部門進(jìn)一步查處。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)分析還發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院百余名男性患者出現(xiàn)宮腔鏡使用費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算記錄，觸發(fā)性別與診療項(xiàng)目邏輯矛盾預(yù)警。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)，問(wèn)題出在編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤上：醫(yī)院在錄入“輸尿管鏡”服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，誤將本地編碼與“宮腔鏡”混淆，導(dǎo)致地方代碼關(guān)聯(lián)錯(cuò)誤。醫(yī)?；痫w檢組確認(rèn)醫(yī)?；鹞词軗p失，要求醫(yī)院立即整改技術(shù)問(wèn)題。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)組織相關(guān)培訓(xùn)，在全市范圍內(nèi)開(kāi)展自查自糾，推動(dòng)精準(zhǔn)貫標(biāo)。

上述案例揭示出部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)質(zhì)量管理上存在短板。數(shù)據(jù)質(zhì)量稍有偏差就會(huì)自動(dòng)觸發(fā)醫(yī)保警訊，引發(fā)醫(yī)?，F(xiàn)場(chǎng)飛檢，最終導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理成本的雙重浪費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為數(shù)據(jù)質(zhì)量的第一責(zé)任人，需強(qiáng)化數(shù)據(jù)上傳前的嚴(yán)格審核和日常動(dòng)態(tài)校核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，完善智能監(jiān)控與交叉校驗(yàn)機(jī)制，構(gòu)建問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、提醒、處理的閉環(huán)管理體系。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門需緊密協(xié)作，共同守護(hù)群眾的“看病錢”“救命錢”。