近年來，我國商業(yè)健康險規(guī)模實(shí)現(xiàn)了高速增長，保費(fèi)收入從2014年的1587.18億元增至2024年的9774億元，增長了5.2倍；賠付支出從571.16億元增至4037.77億元，增長了6.1倍。然而，在老齡化加速、基本醫(yī)?；鸪掷m(xù)承壓的背景下，商業(yè)健康險發(fā)展始終伴隨爭議，被認(rèn)為賠付總額低、與保費(fèi)規(guī)模的增長節(jié)奏不匹配、未能充分發(fā)揮補(bǔ)充基本醫(yī)保和分擔(dān)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。

有研究指出，2019年我國商業(yè)健康險的賠付率僅為33%，嚴(yán)重偏低。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，2022年我國138家保險公司的平均綜合賠付率約為39.42%，保障水平仍有待提升。橫向?qū)Ρ蕊@示，2020年至2022年我國商業(yè)健康險平均賠付率僅為42%，即便2023年上升至48%，仍顯著低于發(fā)達(dá)國家水平（70%~85%）。國家醫(yī)療保障局也認(rèn)為我國商業(yè)健康險行業(yè)整體賠付水平亟待提升。

近幾年我國商業(yè)健康險簡單賠付率始終徘徊在40%左右的低位，這似乎印證了“高保費(fèi)低賠付”的觀點(diǎn)。究其根源，此類誤判多源于未能區(qū)分商業(yè)健康險中不同險種的內(nèi)在屬性與經(jīng)營邏輯，尤其是未能將不適用賠付率概念的重疾險與真正反映醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償效果的醫(yī)療保險加以區(qū)分。本文旨在厘清健康險中各險種的結(jié)構(gòu)與評估邏輯，明確提出重疾險不應(yīng)被納入賠付率分析體系，并聚焦醫(yī)療保險的賠付表現(xiàn)，結(jié)合綜合成本率等多維指標(biāo)，真實(shí)還原我國商業(yè)健康險的保障效能與盈利狀況。

根據(jù)2019年原銀保監(jiān)會發(fā)布的《健康保險管理辦法》，健康保險主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護(hù)理保險以及醫(yī)療意外保險等。2022年我國商業(yè)健康險保費(fèi)收入達(dá)8652.94億元，其中人身險公司貢獻(xiàn)7072.84億元，占比高達(dá)81.74%；同期賠付支出總計(jì)3599.53億元，人身險公司承擔(dān)2517.50億元，占整體賠付規(guī)模的69.94%。疾病保險與醫(yī)療保險作為健康險主力險種，地位穩(wěn)固。2022年，二者合計(jì)貢獻(xiàn)超95%的保費(fèi)規(guī)模，其中疾病保險占54.24%，醫(yī)療保險占42.15%。賠付結(jié)構(gòu)則相反，疾病保險賠付僅占24.08%，醫(yī)療保險作為以費(fèi)用補(bǔ)償型為主的險種，賠付占比高達(dá)67.97%。

特別是以長期重疾險為代表的疾病保險與醫(yī)療保險在險種屬性、賠付邏輯上存在本質(zhì)區(qū)別。重疾險分為短期重疾險和長期重疾險，其中長期重疾險中絕大多數(shù)是終身重疾險。終身重疾險帶有確定的死亡責(zé)任，投保人年輕時繳納的保費(fèi)進(jìn)行長期積累，具有一定的儲蓄功能。這種非風(fēng)險事件的給付設(shè)計(jì)使產(chǎn)品具有現(xiàn)金價值，無法通過賠付率衡量。重疾險大多采用“確診即付”的給付模式，核心功能在于收入補(bǔ)償而非醫(yī)療費(fèi)用覆蓋。其產(chǎn)品責(zé)任主要包含疾病賠付和身故給付：疾病賠付僅與疾病發(fā)生率掛鉤，觸發(fā)條件是被保險人確診合同約定的疾病，并非疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出；身故給付是按合同約定的死亡事件進(jìn)行賠付，同樣不涉及醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。同時，在統(tǒng)計(jì)口徑上，雖然重疾險的理賠支出被簡單歸類為“醫(yī)療給付”，但實(shí)際上，理賠款的用途并不受限制，可用于康復(fù)護(hù)理、家庭開支、收入損失彌補(bǔ)等，不能直接反映商業(yè)健康保險分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的作用。

重疾險作為長期險，其風(fēng)險成本并非當(dāng)期體現(xiàn)，需要計(jì)提大量未到期責(zé)任準(zhǔn)備金以覆蓋未來數(shù)十年的潛在理賠風(fēng)險。若簡單套用“當(dāng)期賠款支出/當(dāng)期保費(fèi)收入”計(jì)算賠付率，相當(dāng)于用未來幾十年的風(fēng)險保費(fèi)匹配當(dāng)期的少量理賠支出，必然導(dǎo)致賠付率被嚴(yán)重低估。行業(yè)對重疾險賠付的核心考核指標(biāo)主要是AE值（實(shí)際發(fā)生率/定價發(fā)生率），與賠付率無關(guān)。該指標(biāo)反映的是實(shí)際發(fā)生率與定價預(yù)期的偏離程度，是衡量業(yè)務(wù)可持續(xù)性的核心指標(biāo)。

因此，當(dāng)前分析商業(yè)健康險的真實(shí)賠付率，必須先剔除重疾險，聚焦適用賠付率概念的醫(yī)療保險（尤其是短期醫(yī)療險）。醫(yī)療保險主要遵循“實(shí)報實(shí)銷”原則，即被保險人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，保險公司在保險責(zé)任范圍內(nèi)按比例或全額補(bǔ)償。這決定了醫(yī)療保險保障效能與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)模結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)強(qiáng)關(guān)聯(lián)性。2023年人身險公司醫(yī)療保險保費(fèi)收入為2163.01億元，賠付支出為1588.18億元，整體簡單賠付率從2022年的64.18%上升至2023年的73.42%，增長9.24個百分點(diǎn)。短期醫(yī)療險簡單賠付率從2021年的72%持續(xù)攀升至2023年的82.2%，三年間累計(jì)提升了10.2個百分點(diǎn)。

長期醫(yī)療險跨期長，雖然2023年賠付率有所上升，達(dá)到50.79%，但顯著低于短期醫(yī)療險。這可能是因?yàn)樵撾U種的保險責(zé)任履行跨越多個會計(jì)年度，且未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提與變動對實(shí)際賠付支出的影響顯著，僅用簡單賠付率將難以完整、真實(shí)反映其賠付情況，需結(jié)合綜合賠付率分析。稅優(yōu)健康險作為長期健康險的一種特殊形式，其賠付數(shù)據(jù)具有一定的參考價值。這些公司在2024年共有30款產(chǎn)品，保費(fèi)收入約為9.18億元，同比增長330.78%。從綜合賠付率來看，與2023年萬能險產(chǎn)品賠付率波動不同，2024年除太平人壽外，其余公司均穩(wěn)定在80%這一較高水平。

個人短期健康險以分散的個人客戶為保障對象，產(chǎn)品以百萬醫(yī)療險、惠民保為主。2021年，原銀保監(jiān)會辦公廳出臺《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，要求保險公司每半年在公司官網(wǎng)披露一次個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。截至目前，共有79家人身險公司和62家財(cái)產(chǎn)險公司披露了2024年個人短期健康險綜合賠付率數(shù)據(jù)，其中超半數(shù)險企的綜合賠付率同比呈上升趨勢。從2024年個人短期健康險數(shù)據(jù)來看，行業(yè)綜合賠付率中位數(shù)約為40.30%。

團(tuán)體健康險以企業(yè)、政府機(jī)構(gòu)等集體客戶為核心保障對象。2023年人身險公司該業(yè)務(wù)保費(fèi)規(guī)模達(dá)到1280.66億元，是商業(yè)健康險市場的重要支柱。從業(yè)務(wù)構(gòu)成來看，其業(yè)務(wù)涵蓋大病保險（政策性業(yè)務(wù)）與企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險（市場化業(yè)務(wù)）兩大核心種類，二者雖屬于短期健康險范疇，但受定位差異、經(jīng)營邏輯不同的影響，賠付率長期高于個人短期健康險，行業(yè)整體陷入“高賠付支出、高經(jīng)營虧損”的雙重困境。2022—2023年團(tuán)體健康險業(yè)務(wù)普遍超賠，其中2023年人身險公司賠付率估計(jì)值高達(dá)122%，財(cái)產(chǎn)險公司也超過100%。

剝離重疾險后，2023年醫(yī)療保險整體簡單賠付率為73.42%?？紤]綜合賠付率后，長期醫(yī)療險賠付率位于55%~80%區(qū)間，處于較高水平；短期健康險內(nèi)部雖有分化，但整體賠付壓力顯著，其中個人業(yè)務(wù)受頭部險企體量拉動，實(shí)際綜合賠付率達(dá)50%~70%，團(tuán)體業(yè)務(wù)則普遍陷入虧損，賠付率位于100%~120%區(qū)間。上述數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療保險的真實(shí)賠付水平并非如外界普遍認(rèn)為的偏低，反而呈現(xiàn)“整體高賠付、部分領(lǐng)域虧損”的特征。

商業(yè)健康險“低賠付率”的認(rèn)知偏差，不僅是對險種屬性與賠付率概念適配性的誤解，更暗含著對商業(yè)健康險兩大核心問題的批判。一是質(zhì)疑其作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，未能充分發(fā)揮分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的作用，對民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的緩解力度不足。二是單純通過計(jì)算簡單賠付率，推測保險公司在健康險業(yè)務(wù)中攫取了高額利潤，認(rèn)為其背離了保障屬性的初衷。保險公司的盈利狀況從來不是單一賠付率所能決定的，其經(jīng)營過程中產(chǎn)生的管理成本、銷售成本等綜合費(fèi)用，同樣是制約利潤空間的關(guān)鍵變量。尤其是短期醫(yī)療險業(yè)務(wù)，重管理且投資收益相對較低，費(fèi)用端的影響更是被進(jìn)一步放大。因此，要客觀評判商業(yè)健康險的經(jīng)營狀況與利潤合理性，不能脫離費(fèi)用維度孤立分析，應(yīng)將費(fèi)用率納入完整分析框架，觀測綜合成本水平。

2021—2023年，中國人壽健康險綜合費(fèi)用率由27.6%下降至18.09%，下降了9.51個百分點(diǎn)，這主要得益于渠道調(diào)整、傭金壓降及科技賦能降本等措施。雖然費(fèi)用率有所下降，其綜合成本率卻逆向攀升，2023年達(dá)到101.15%，較2021年增加1.93個百分點(diǎn)。這主要是在費(fèi)用率和綜合賠付率的雙重約束下，綜合賠付率的剛性上漲導(dǎo)致綜合成本率突破100%，利潤空間被徹底侵蝕，僅能維持“保本微利”。

基于此，本文提出以下建議。構(gòu)建分險種的賠付率評估體系，澄清認(rèn)知誤區(qū)。優(yōu)化險種結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化醫(yī)療保險的核心保障作用。在當(dāng)前經(jīng)營格局與行業(yè)轉(zhuǎn)型背景下，商業(yè)健康險發(fā)展的核心在于堅(jiān)守保障屬性，并將大力發(fā)展醫(yī)療保險作為戰(zhàn)略重點(diǎn)，通過聚焦醫(yī)療保險的產(chǎn)品創(chuàng)新、人群突破與服務(wù)融合，切實(shí)提升對醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際分擔(dān)能力。突破當(dāng)前醫(yī)療保險多局限于健康人群的邊界，針對老年慢性病、失能護(hù)理等民生痛點(diǎn)，開發(fā)“保障+服務(wù)”一體化醫(yī)療險產(chǎn)品，填補(bǔ)細(xì)分領(lǐng)域保障空白。深化現(xiàn)有醫(yī)療險產(chǎn)品與服務(wù)的融合創(chuàng)新，將預(yù)防、檢查、康復(fù)等場景嵌入產(chǎn)品，形成“服務(wù)促保障、保障帶服務(wù)”的良性循環(huán)，提升醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)的精準(zhǔn)性與全面性。降低保險公司運(yùn)營管理成本，提升行業(yè)可持續(xù)經(jīng)營能力。信息不對稱與運(yùn)營成本高企始終是掣肘保險行業(yè)盈利和可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。需從數(shù)據(jù)賦能和科技降本雙維度發(fā)力。國家層面出臺政策，深化醫(yī)療、醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)共享機(jī)制，在嚴(yán)格保障數(shù)據(jù)安全和個人隱私的前提下，進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)共享維度，擴(kuò)大共享范圍，為保險公司精準(zhǔn)定價、開發(fā)定制化產(chǎn)品提供支撐。監(jiān)管部門同步出臺配套文件，明確數(shù)據(jù)開放的范圍、權(quán)責(zé)邊界、對接技術(shù)模式、費(fèi)用成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)等細(xì)節(jié)，推動醫(yī)保信息共享和“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算在全國范圍內(nèi)的實(shí)質(zhì)性應(yīng)用，減少數(shù)據(jù)核驗(yàn)成本與理賠流程耗時。保險公司通過AI核保、線上理賠、大數(shù)據(jù)風(fēng)控等方式，簡化業(yè)務(wù)流程，減少人工核驗(yàn)環(huán)節(jié)，將理賠成本下降部分轉(zhuǎn)化為“保費(fèi)折扣”“費(fèi)率微調(diào)返還”“增加保障責(zé)任”等，讓消費(fèi)者共享降本紅利。