原本靠收廢品謀生的人，逐漸做起誘騙老年人低價(jià)轉(zhuǎn)售藥品的生意。他們回收了991盒藥，并聲稱(chēng)這些藥物僅供自己使用?！奥殬I(yè)騙保人”有償租借醫(yī)?？?，編造無(wú)中生有的病情以低價(jià)購(gòu)取藥品，騙取醫(yī)?；?00余萬(wàn)元。這些行為像螞蟻搬家一樣，正在蠶食參保人員的看病錢(qián)。

寶山警方根據(jù)區(qū)醫(yī)保局提供的線索發(fā)現(xiàn)，一批60至80歲的老年醫(yī)保參保人員存在出售藥品的情況。通過(guò)數(shù)據(jù)整理，醫(yī)保局認(rèn)為這部分參保人員的賬戶(hù)存在異常。檢察官湯微介紹，經(jīng)過(guò)對(duì)常見(jiàn)醫(yī)保藥品每月最高用量進(jìn)行核定梳理，發(fā)現(xiàn)這些老年人的購(gòu)藥量明顯超過(guò)合理范圍。在調(diào)查過(guò)程中，一個(gè)收藥的藥販子引起了檢察官的注意。這名藥販子幾年前已在上海有固定住所，但平日以收廢品維持生計(jì)。警方在其住所抓捕時(shí)，發(fā)現(xiàn)了并扣押了價(jià)值4萬(wàn)余元的991盒藥品。藥販子經(jīng)常走街串巷，認(rèn)識(shí)了很多老年居民。一些老年人表示，藥販子曾在醫(yī)院門(mén)口主動(dòng)搭話，表示可以收購(gòu)藥品。受利益驅(qū)使的老年人會(huì)與藥販子確認(rèn)需要哪些藥及回收價(jià)格?；厥账幤飞婕胺N類(lèi)繁多，包括速效救心丸、通心絡(luò)膠囊等，大多是老年人群較常用的心腦血管、保健養(yǎng)護(hù)類(lèi)藥物。

參保老年人會(huì)到不同醫(yī)院或錯(cuò)開(kāi)時(shí)間開(kāi)藥，通常只要說(shuō)自己有相應(yīng)癥狀，醫(yī)生就會(huì)開(kāi)具藥品。有些老年人為了多賣(mài)幾盒出去，會(huì)減少自己的用藥量，把藥省下來(lái)。從整個(gè)證據(jù)鏈條來(lái)看，藥販子的行為至少?gòu)?023年就開(kāi)始了。法院開(kāi)庭審理該案時(shí)，藥販子辯稱(chēng)收藥是為了自用，但在法官追問(wèn)下無(wú)法解釋為何涉及如此多種類(lèi)和巨大數(shù)量的藥品。

此類(lèi)案件并非個(gè)例。此前，兩個(gè)犯罪團(tuán)伙長(zhǎng)期從事收藥、收卡而后非法倒賣(mài)的活動(dòng)。2020年1月至2022年8月，這些“職業(yè)騙保人”有償租借參保人員的醫(yī)?？?，隨后到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以多開(kāi)、虛開(kāi)等方式騙得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，獲取各類(lèi)藥品后二次銷(xiāo)售牟利。兩個(gè)團(tuán)伙總計(jì)騙取醫(yī)?；?00余萬(wàn)元。案件起訴至法院后，被告人均因犯詐騙罪及掩飾、隱瞞犯罪所得罪被判處有期徒刑，并處罰金，責(zé)令退繳違法所得。

近年來(lái)，醫(yī)保類(lèi)詐騙案件多發(fā)，冒用他人醫(yī)保卡就診購(gòu)藥、虛構(gòu)診療項(xiàng)目、出借個(gè)人醫(yī)保卡給他人使用是較為常見(jiàn)的犯罪手法。審理這類(lèi)案件的難點(diǎn)在于犯罪金額及主觀明知的認(rèn)定，需要構(gòu)建嚴(yán)密的證據(jù)鏈條。參保人員由于法律意識(shí)薄弱，認(rèn)為未直接實(shí)施詐騙就不算違法，甚至有人認(rèn)為醫(yī)?；鹑≈槐M，想鉆空子變現(xiàn)。這也反映出當(dāng)前醫(yī)保核驗(yàn)體系存在漏洞，未能精準(zhǔn)識(shí)別參保人和實(shí)際就診人。

寶山檢察院第一檢察部副主任徐暘彪指出，由于騙保上下游共謀模糊，導(dǎo)致犯罪鏈條越前端的越難打擊。許多涉案老年參保人員辯解不知道對(duì)方是卡販子或藥販子，面對(duì)這種情況，檢察機(jī)關(guān)結(jié)合他們的相識(shí)過(guò)程、借卡過(guò)程及頻率、獲利情況等進(jìn)行分析，明確他們主觀上知曉卡販子或藥販子從事非法活動(dòng)。此外，涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在委托代配藥制度執(zhí)行不嚴(yán)格、門(mén)診醫(yī)師怠于審核把關(guān)等問(wèn)題。為此，檢察機(jī)關(guān)通過(guò)制發(fā)檢察建議的方式，督促醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)門(mén)診委托代配藥管理規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)生、藥房工作人員的責(zé)任意識(shí)。

騙保通常具有三個(gè)異常：活動(dòng)軌跡異常，涉案參保人員的居住地與就醫(yī)醫(yī)院距離較遠(yuǎn)；就診醫(yī)院異常，老年人更愿意選擇固定的醫(yī)院，但涉案參保人員卻在不同醫(yī)院多次就診；就診頻率異常，短時(shí)間內(nèi)反復(fù)開(kāi)具大量藥品或中醫(yī)理療服務(wù)，且藥品種類(lèi)繁多、診療項(xiàng)目廣泛，不符合正常病人的需求。從去年起，寶山檢察院與寶山公安分局、區(qū)醫(yī)保局搭建“異常人員就醫(yī)數(shù)據(jù)模型”，通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)調(diào)取全市可疑參保人員的全量就診數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)池，核查是否存在上述異常，初步明確騙保人員。通過(guò)運(yùn)用該數(shù)據(jù)監(jiān)督模型，檢察機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)監(jiān)督線索62條，成功追訴88人，截至目前，辦理醫(yī)保詐騙系列案件已追究刑事責(zé)任130人。

在騙局背后的隱秘角落被揭開(kāi)后，守護(hù)看病錢(qián)的防線是否筑牢成為重要問(wèn)題。檢察官認(rèn)為，構(gòu)建一張讓騙子無(wú)從下手的防護(hù)網(wǎng)才更為根本。參保人員應(yīng)合法合規(guī)使用醫(yī)保卡，切勿將本人的醫(yī)?？ń挥伤耸褂茫坏美孟硎茚t(yī)保待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品。相關(guān)醫(yī)院則應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)生及藥房工作人員的行為，并對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題及時(shí)整改；醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員也應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)道德規(guī)范，不得以虛構(gòu)診療服務(wù)、虛開(kāi)藥品、虛假住院、分解住院等方式套取醫(yī)保基金。