國(guó)家醫(yī)保局：河南兩家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保

2024-06-23 13:57:44 來源：國(guó)家醫(yī)保局 A+A-

今年，國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。2024年5月11日-23日，國(guó)家飛行檢查組對(duì)河南省鄭州市、周口市部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。事前，國(guó)家醫(yī)保局運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，對(duì)被檢城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)作了篩查，根據(jù)可疑線索，指定鄭州管城豫豐醫(yī)院、周口市商水慶康醫(yī)院為被檢機(jī)構(gòu)，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。

具體情況如下：

一、鄭州管城豫豐醫(yī)院。飛行檢查組根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，初步發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)問題，涉及醫(yī)藥費(fèi)用102.3萬元。另外，還發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題。一是涉嫌虛假住院。該院僅30余張床位，日均在院患者10人左右，但8人以上“結(jié)伴住院、結(jié)伴出院”的異常情況多達(dá)5次。檢查還發(fā)現(xiàn)，該院存在患者年齡50多歲，其子女作為緊急聯(lián)系人，年齡也是50多歲的異常情況。二是涉嫌偽造彩超、X線攝影等檢查報(bào)告。該院存在不同時(shí)間采集的彩超報(bào)告，序號(hào)、圖像、內(nèi)容完全一致，不同患者彩超圖像采集時(shí)間完全相同的情形；存在X線攝影圖像為“黑片”但收費(fèi)的情況；存在X線攝影報(bào)告與圖像顯示的檢查部位不符的情況，如報(bào)告為胸部、圖像為手部。三是疑似虛構(gòu)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)。醫(yī)院在未開展檢查、治療的情況下，年底為在職職工集中進(jìn)行醫(yī)保門診統(tǒng)籌結(jié)算。四是以騙保為目的進(jìn)行串換。將牙冠修復(fù)、烤瓷牙等自費(fèi)項(xiàng)目和耗材，串換為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療（醫(yī)保甲類）收費(fèi)并納入醫(yī)保報(bào)銷。

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