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醫(yī)保支付按病種付費(fèi) 患者就診有哪些新變化？

2025-08-16 16:33:54 來源：央視新聞客戶端 A+A-

昨天（15日），國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，進(jìn)一步提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平。目前按病種付費(fèi)已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。為什么要推行醫(yī)療保障按病種付費(fèi)？對患者來說會有哪些變化？

按病種付費(fèi)

醫(yī)療保障推行支付方式改革

一直以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目，用了多少結(jié)算多少，這種醫(yī)保支付方式容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。

為了規(guī)范醫(yī)療行為，自2019年起，國家醫(yī)保局持續(xù)推行“按病種付費(fèi)”支付方式改革，即通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，根據(jù)患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從“多開項(xiàng)目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。目前“按病種付費(fèi)”已覆蓋全部醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。

醫(yī)保支付按病種付費(fèi) 患者就診有哪些新變化？

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇：改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范，時間和費(fèi)用消耗指數(shù)下降，平均住院日有所縮短。同時，對一些適宜在一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療的病種，實(shí)行了不同級別機(jī)構(gòu)的“同病同付”。

近年來，我國持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，對疾病分組進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，優(yōu)化了醫(yī)保付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)保支付按病種付費(fèi) 患者就診有哪些新變化？

對于住院時間長、資源消耗多、使用新藥新技術(shù)等不適合按病種支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請?zhí)乩龁巫h，醫(yī)保部門經(jīng)過審核后，可以按照項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，確保這些患者能夠得到合理充分的治療。

按病種付費(fèi)

如何保證患者得到充分治療？

據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)，截至2024年底，全國“按病種付費(fèi)”出院人次占比超過90%。“按病種付費(fèi)”會限制患者住院天數(shù)嗎？醫(yī)保部門會刻意壓低支付標(biāo)準(zhǔn)嗎？

醫(yī)保支付方式改革中，對相關(guān)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)是以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、運(yùn)用大數(shù)據(jù)方法科學(xué)測算得出的平均值，并隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平變動等適時提高。

國家醫(yī)保局表示從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，國家醫(yī)保局將予以嚴(yán)肅處理。

醫(yī)保支付按病種付費(fèi) 患者就診有哪些新變化？

醫(yī)保支付方式指的是醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算方式，改革不影響患者出院結(jié)算體驗(yàn)，患者出院實(shí)行按比例報(bào)銷，患者因?yàn)樯僮隽瞬槐匾尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按比例報(bào)銷后個人負(fù)擔(dān)部分可能會減少。

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