這個由5人組成的“家庭醫(yī)生”團隊，每個人有不同分工：縣級醫(yī)生負責業(yè)務培訓、技術(shù)支持；鎮(zhèn)級醫(yī)生負責進村服務、入戶隨訪；村級醫(yī)生負責送醫(yī)送藥、宣傳動員。每戶貧困戶都能有一個集縣、鎮(zhèn)、村“三級醫(yī)療”和衛(wèi)生計生專干、公共衛(wèi)生專干“雙重保護”的醫(yī)療團隊。

“我們已將5000多名慢病患者及特殊困難人員納入簽約范圍，每月上門送醫(yī)送藥，每季度上門隨訪不少于1次、電話隨訪不少于2次?！碧屏胬f。

數(shù)據(jù)顯示，實行“2+2+1”家庭醫(yī)生簽約服務模式后，鎮(zhèn)巴全縣慢病規(guī)范化管理率、控制率分別提高了70%和45%以上。通過對簽約患者實行“一病一方”和“一戶一策”服務管理，高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、結(jié)核病規(guī)范化管理率分別達83.3%、83.4%、72.7%和100%。

　　讓信息多跑路，便利醫(yī)患及時“交流”

村與村間，隔著大山。在日常的隨訪中，交通不便是家庭醫(yī)生面臨的最大難題。因為他們長時間耗費在路上，就有可能影響他們對患者的及時醫(yī)治。

如何破解這一難題？鎮(zhèn)巴給出的答案是“讓信息多跑路”。

在采訪中，記者了解到，鎮(zhèn)巴縣開發(fā)了家庭醫(yī)生簽約服務管理和電話跟蹤隨訪軟件，專門用于家庭醫(yī)生簽約服務信息傳遞。特別是在“家庭醫(yī)生簽約服務管理”軟件中，增加了貧困戶就診及時通功能，家庭醫(yī)生通過手機APP就能掌握群眾的就醫(yī)動態(tài)，開展健康檔案信息查詢、預約服務和醫(yī)患交流等。

“哪個群眾得了什么病，我們能第一時間掌握?！辨?zhèn)巴縣衛(wèi)生院公共衛(wèi)生專干黃梅子說，“當貧困病患在縣內(nèi)醫(yī)院就診時，待他們登錄看病系統(tǒng)后，我們會收到一條提示具體就診信息的短信。這樣就能掌握貧困患者的最新信息，方便以后有針對性的入戶隨訪”。