2025年4月，浙江省嘉興平湖市醫(yī)保局接群眾實名舉報，對嘉興平湖市聚隆大藥房開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房執(zhí)業(yè)藥師宋某某在明知對方持有非本人社會保障卡的情況下，通過登記虛假購藥信息、隱瞞實際購藥人身份等方式為其刷卡結(jié)算，提供醫(yī)保報銷便利。后宋某某主動提出留存該社會保障卡，將需自費購買的補腎強身膠囊、鹿茸、麥冬等，串換成阿莫西林膠囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用醫(yī)保藥品，在1個月內(nèi)分5次結(jié)算。為防止串換后藥品進銷存信息與實際庫存不符，宋某某將其他顧客自費結(jié)算的藥品費用通過留存的社會保障卡進行報銷，進一步掩蓋騙保事實。

平湖市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令退回基金損失，對該藥店處以騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。根據(jù)《浙江省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對執(zhí)業(yè)藥師宋某某記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月。

四、重慶市潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目騙取醫(yī)?；鸢咐?/strong>

2025年4月，重慶市潼南區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合有關部門對潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)其存在過度診療、患者未領取中藥材及通宣理肺丸等藥品但上傳醫(yī)保結(jié)算、對未實施針灸、電針、推拿等理療項目的參保人員虛計收費騙取醫(yī)?；鸬葐栴}。

潼南區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令該機構(gòu)退回基金損失，對過度診療等違法行為處造成醫(yī)保基金損失1倍罰款，對虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等行為處騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。根據(jù)《重慶市定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對村衛(wèi)生室醫(yī)生何某記10分。

后根據(jù)藥品追溯碼重復疑點線索，發(fā)現(xiàn)何某還存在將醫(yī)保藥品重復掃碼結(jié)算行為，再次記4分。何某本年度支付資格記分累計達到12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得登記備案。