（原標題：為母親們?nèi)…h(huán)）

濟南市計劃生育服務中心。一位老人正向董燕咨詢有關(guān)節(jié)育環(huán)的問題。受訪者供圖

多年來，由于宣傳不到位，很多婦女沒有意識到，她們的子宮里——這個孕育生命的地方，還有一件金屬制品需要及時取出。

文|王婧祎王佳慧實習生羅仙仙

編輯|蘇曉明校對|陸愛英

鉤住了。歷經(jīng)緩慢的擴張宮頸、伸入探針、確定方位之后，董燕小心翼翼地用手中的金屬鉤鉤住了節(jié)育環(huán)。

她試探地拽了幾下，可怎么也拽不出來。董燕不敢太用力，畢竟躺在她面前的，是一位年過七旬的老人。她只得把鉤子換成取環(huán)鉗，在B超的監(jiān)測下，將鉗子在宮腔內(nèi)謹慎地反復變換著角度。

一枚小小的金屬圓環(huán)終于取出來了。此時距離手術(shù)開始，已經(jīng)過去了一個小時。

差不多每個月，董燕都要經(jīng)歷一次這樣的“取環(huán)”手術(shù)。董燕今年40歲，是濟南市計劃生育服務中心的醫(yī)生，她日常工作的一部分，就是給婦女取出宮內(nèi)節(jié)育器，俗稱“取環(huán)”。

“取環(huán)”本是一項常規(guī)手術(shù)，但對于進入絕經(jīng)期的婦女——年齡大都在50歲以上，有的已70多歲，給她們?nèi)…h(huán)，并不是件容易的事。

幾年前，隨著濟南市市中區(qū)計生部門開展“太陽花”行動，前來找董燕取環(huán)的中老年女性多了起來。

上世紀80年代末的一項全國生育節(jié)育抽樣調(diào)查顯示，87%的節(jié)育措施都用在了婦女身上，而放置宮內(nèi)節(jié)育器（俗稱“上環(huán)”）的比例達到41.4%。

三十年過去，今年1月1日，中國的人口政策轉(zhuǎn)為全面放開二胎。當年“上環(huán)”的女性陸續(xù)進入絕經(jīng)期。有研究表明，絕經(jīng)超過2年者，節(jié)育環(huán)的取出困難率達到43.9%。若節(jié)育環(huán)發(fā)生“嵌頓”，取出時還有可能出現(xiàn)大出血等情況。

專家表示，節(jié)育環(huán)超期不取可能會對身體健康構(gòu)成危害，并且會影響其他疾病的檢查。多年來，由于宣傳不到位，很多婦女沒有意識到，她們的子宮里——這個孕育生命的地方，還有一件金屬制品需要及時取出。

“這個痛一輩子忘不了”

常素春（化名）一直記得十年前取環(huán)的經(jīng)歷。這位已經(jīng)67歲的老人回憶起往事，在電話里不斷重復，“太遭罪了，太遭罪了?！?/p>

絕經(jīng)四年后，常素春發(fā)現(xiàn)下體又開始淅淅瀝瀝的出血了。她很害怕，去縣醫(yī)院檢查后，醫(yī)生告訴她，不是癌癥，就是節(jié)育環(huán)該取了。

常素春有一兒一女，當年小女兒出生后，她和身邊的很多女性一樣選擇了上環(huán)。一帶就是三十年，要不是這次出血，她都快忘了體內(nèi)還有這么個東西。

“你這個環(huán)取出來可能得受點罪?！背Ｋ卮合騽冄笫[（ID：boyangcongpeople）回憶，當時婦科醫(yī)生對著B超圖像告訴她，環(huán)已經(jīng)長到了肉里。

她想，我孩子都生了倆了，取個環(huán)能比生孩子還疼嗎？

痛苦程度超乎了她的想象，“怎么拽都拽不出來”，她不住呼痛，扭動身體。醫(yī)生提高嗓門說，“別動了，再動子宮劃破了！”

她忘了手術(shù)持續(xù)了多久，只記得最后，節(jié)育環(huán)和鮮血一起涌出來的時候，自己眼前發(fā)黑，暈過去了?！吧⒆拥奶郏昃屯?；但這個痛一輩子忘不了?！?/strong>

北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科主任醫(yī)師陳素文告訴剝洋蔥（ID：boyangcongpeople），女性絕經(jīng)以后，體內(nèi)雌激素水平下降，子宮開始萎縮變小，子宮口也會變緊，而節(jié)育環(huán)的大小是不變的，與子宮內(nèi)壁摩擦，可能會出現(xiàn)出血、腹痛等現(xiàn)象。并且可能會發(fā)生“嵌頓”，通俗地說，就是環(huán)長到了肉里。

一旦發(fā)生嵌頓，取出就變得困難，并且可能出現(xiàn)大出血等危險狀況；甚至出現(xiàn)異位，環(huán)穿透子宮壁進入腹腔，可能造成對其他臟器的損傷。陳素文建議，“最好在絕經(jīng)后半年內(nèi)取環(huán)?！?/p>

廣東省婦幼保健院婦科主任譚曉嫦副主任醫(yī)師曾對媒體表示，讓節(jié)育環(huán)在已經(jīng)容不下它的子宮里繼續(xù)待著，可能會引起并發(fā)癥，如腰骶部出現(xiàn)酸痛下墜感、白帶異常等。

董燕說，對于絕經(jīng)時間超過兩年的女性，她會先讓她們服用一段時間雌激素，待宮頸條件改善軟化后，再在局部麻藥的配合下取環(huán)。

即便如此，也還是難取。她遇到過形形色色的情況，環(huán)拽斷的、拽直的、拽出來“亂七八糟的”。

董燕說，一般來說，年紀越大，痛苦性越大。有人惡心、嘔吐，血壓下降，大汗淋漓，“和流產(chǎn)時發(fā)生的人流綜合征很像”。

上海市計劃生育技術(shù)指導所楊秀蘭曾對多地近千例絕經(jīng)后帶環(huán)婦女進行調(diào)研，她發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)不滿兩年者，取器順利比例達96.1%，而絕經(jīng)超過兩年以上者，取出困難比例達43.9%。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院孫立紅團隊的研究也得出了類似的結(jié)論，在她臨床觀察的取環(huán)手術(shù)者中，絕經(jīng)時間最短者為2個月，最長者為192個月。絕經(jīng)24個月以內(nèi)順利取器率明顯高于24個月以上者。分別為71.4%和47.3%。

多年來，我國計生體系的工作重點是控制超生，重視上環(huán)率，忽視了取環(huán)，導致很多絕經(jīng)婦女沒有意識到應該取環(huán)。圖片來自網(wǎng)絡。

“這環(huán)可能跟我一輩子”

幾年前，濟南市市中區(qū)的計生人員在基層服務時發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)許多進入絕經(jīng)期的女性尚未取環(huán)，有人已經(jīng)絕經(jīng)超過10年。

上個世紀七八十年代，在人口快速增長的壓力下，中國政府開始實施嚴格的計劃生育政策，數(shù)以億計的中國女性采取了長效節(jié)育措施。

80年代末的一項全國生育節(jié)育抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，當時全國約有1.76億人采取了長效節(jié)育措施，其中放置宮內(nèi)節(jié)育器比例為41.4%，輸卵管結(jié)扎比例為38.24%。

女性宮內(nèi)放置節(jié)育器，在國際上并不鮮見。美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）2005年的指南里，明確指出建議女性使用宮內(nèi)節(jié)育器，可為女性提供安全、有效、可逆、長期的避孕效果。2007年，美國疾病預防控制機構(gòu)CDC和世界衛(wèi)生組織WHO共同建議擴大宮內(nèi)節(jié)育器的使用人群。

但陳素文介紹，由于該方式經(jīng)濟實惠，相對于發(fā)達國家，第三世界國家使用相對較多。發(fā)達國家婦女避孕較多使用避孕藥、避孕套等措施。

知名人口學者朱楚珠在專著中寫道，“計劃生育工作多注重于抓指標，完成節(jié)育手術(shù)任務，這也許就是中國避孕節(jié)育措施中宮內(nèi)節(jié)育器和女性結(jié)扎率高的原因”。幾十年過去了，當年大量的帶環(huán)婦女，陸續(xù)進入了絕經(jīng)期。

濟南市市中區(qū)的計生人員決定有所作為。他們開展了一項專門為這群人取環(huán)的工作，還取了一個溫暖的名字——太陽花行動。

首要工作是宣傳，他們給轄區(qū)內(nèi)超過100個街道辦和村委會的計生人員進行培訓，開辦健康知識講座，再由他們繼續(xù)宣傳到基層去。

董燕說，很多人心情是很惶恐的，對手術(shù)的風險、疼痛都會擔心。工作人員耐心解釋，當然，也要從實際出發(fā)，把手術(shù)可能的困難講清楚，取得她們的理解。

該區(qū)衛(wèi)計局副局長張愛香對剝洋蔥（ID：boyangcongpeople）說，宣傳效果不錯，現(xiàn)在很多人主動要求要取了，他們每年都要為幾百位絕經(jīng)期婦女取環(huán)。

董燕證實，“之前一個月不會超過10個”，太陽花行動開始后，僅過去一年內(nèi)取環(huán)人數(shù)就超過了450個。

陳素文說，還有一些女性年紀大了，病多了，體內(nèi)有金屬環(huán)會影響某些影像學檢查，檢查受阻時她們才知道來取環(huán)。

51歲的鄭愛紅（化名），今年10月下旬，在北京某三甲醫(yī)院查出耳道內(nèi)的疾病，需要盡快動手術(shù)。醫(yī)生要求做核磁共振，但在檢查室外，她得知做核磁共振身上不能有金屬物品。

她想到了體內(nèi)的節(jié)育環(huán)。北京大學腫瘤醫(yī)院介入治療科副主任醫(yī)師柳晨曾在他的科普文章中寫過，“體內(nèi)有金屬慎做核磁，如果金屬移位可能造成內(nèi)臟和大血管的損傷?！?/p>

考慮到手術(shù)的緊迫性，醫(yī)生最后選擇了其他影像學檢查手段，但醫(yī)生和鄭愛紅說，其實還是核磁共振的檢查效果是最佳的。

鄭愛紅決定，等身體恢復好了，第一件事就是把環(huán)取了?！耙皇沁@次核磁共振事件，這環(huán)可能跟我一輩子了?！?/p>

南京郵電大學人口學者孫曉明介紹，根據(jù)他們團隊的測算，僅在我國農(nóng)村地區(qū)，就有約四分之一已經(jīng)絕經(jīng)的中老年婦女沒有將避孕環(huán)適時取出。

在他看來，長期以來，基層計劃生育服務以降低生育率為導向，側(cè)重提高婦女生育后的上環(huán)及時率，卻沒有任何工作指標要求為絕經(jīng)后的婦女及時安全取環(huán)?！八齻冏约翰恢溃矝]有人告訴她們，所以錯過了最佳取環(huán)時間。”

上海市計劃生育技術(shù)指導所楊秀蘭在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后未取環(huán)的婦女中，有超過三分之一是因為不知道需要取出，還有四分之一因為沒有癥狀，想不到要取。

正如常素春，如果不是因為陰道出血去檢查，她可能不會主動取環(huán)。她說，從來沒有機構(gòu)向她宣傳過超期不取的危害，在她所在的小縣城，她的女性親友普遍認為，“不怕疼的話就取了，不取好像也沒什么”。

9月19日，濟南市市中區(qū)衛(wèi)計部門為市民舉辦健康義診活動。受訪者供圖。

誰來買單？

健康知識的匱乏并不是唯一的原因。

廣阿蘭（化名）今年71歲了，這位老人生活在貴州南部一個依山傍水的小村寨里，一生育有四個子女。小女兒4歲那年，在計生政策的號召下，當時36歲的廣阿蘭接受了節(jié)育環(huán)手術(shù)，迄今沒有取出。

她不是沒想過要取。廣阿蘭說，最近十幾年，她一直被腹痛困擾，“尖痛尖痛，痛的直不起腰來?！?/p>

可鎮(zhèn)計生院的醫(yī)生告訴她，她的環(huán)長到了肉里，計生院取不出來，得去大醫(yī)院。

去醫(yī)院就意味著花錢。當?shù)卣墓ぷ魅藛T說，鎮(zhèn)上人均年收入僅有3600余元，只能基本解決溫飽問題，雖然有精準扶貧的政策，但推進緩慢且艱難。

廣阿蘭的兩個兒子都外出務工，她和老伴兒獨自生活10多年了。在這種情況下，她選擇了放棄。

國家發(fā)改委宏觀經(jīng)濟研究院研究員、衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展中心特約研究員關(guān)博博士介紹，國家政策是符合生育政策的育齡婦女享有四項免費計劃生育技術(shù)服務，包括免費取出宮內(nèi)節(jié)育器。比如，符合政策可以生二胎的育齡女性，或者身體條件不允許繼續(xù)帶環(huán)的育齡女性，是可以免費取環(huán)的。但對已經(jīng)退出育齡、進入絕經(jīng)期的女性生殖健康問題，國家沒有統(tǒng)一政策規(guī)定。他認為，政策需要進一步“擴面”。

當前，有些地方規(guī)定可以免費為絕經(jīng)期婦女取環(huán)，但這項服務是由鄉(xiāng)級計生服務機構(gòu)開展的。陳愛香介紹，在太陽花行動開始前，濟南市的絕經(jīng)期婦女是可以免費取環(huán)的，但僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者區(qū)里的計生服務站。

陳素文說，基層計生服務站技術(shù)水平相對較低，而進入絕經(jīng)期的婦女取環(huán)難度又比較大。來北京婦產(chǎn)醫(yī)院取環(huán)的女性，很多都是在別的地方取不出來的。有些人需要做宮腔鏡腹腔鏡檢查，費用在千元以上，如果需要介入治療，費用則會更高。

“取環(huán)不是看病”，對于廣大農(nóng)村婦女，這項費用不在新農(nóng)合報銷覆蓋的范圍內(nèi)，（去醫(yī)院取）只能自己掏錢，孫曉明教授向剝洋蔥（ID：boyangcongpeople）介紹。

因此，關(guān)鍵還是要解決“買單”問題。張愛香介紹，“太陽花”行動最重要的一部分，就是政府掏錢，讓本來只能在區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級計生服務站免費取環(huán)的絕經(jīng)期婦女，可以去技術(shù)水平較高、條件較好的濟南市級計生服務中心免費取環(huán)。未來他們準備與醫(yī)院合作，讓這部分女性可以到醫(yī)院去取環(huán)。

董燕記得，有位70歲的阿姨之前去過別的醫(yī)院，費用預計要2000余元，她沒舍得取。聽說了“太陽花”行動以后，她趕來市計生服務中心免費取了環(huán)，“去了一塊心病”。這位阿姨還專門送來了錦旗。

孫曉明教授團隊曾受衛(wèi)計委婦幼健康司的委托，研究我國絕經(jīng)期婦女生殖健康服務的主要問題和現(xiàn)實需求。他們發(fā)現(xiàn)，一般正常取環(huán)的實際費用為100-150元/例，有宮頸萎縮取環(huán)的實際費用為150-200元/例，做無痛取環(huán)的為350-400元/例，有環(huán)嵌頓等困難取環(huán)的實際費用為1000-3000元/例。

他們預測未來10年有約2600萬婦女絕經(jīng)后需要取環(huán)，即使按照正常取環(huán)平均花費的低限100元/例計算，全國共需專項資金為26億。

計生之后的服務

孫曉明教授向剝洋蔥（ID：boyangcongpeople）介紹，在一些發(fā)達國家，部分婦女使用節(jié)育環(huán)屬于自愿的醫(yī)療選擇，政府不提供提醒服務。但是，婦女健康體檢包含在醫(yī)保體系里，醫(yī)生會提醒取環(huán)，取環(huán)費用也可以報銷。

孫曉明說，長期以來，我國計生體系的工作重點是控制超生，重視上環(huán)率，忽視了取環(huán)，這種積累下來的意識轉(zhuǎn)變很難。但不適時為絕經(jīng)期婦女取環(huán)會影響婦女健康，從而降低政府計劃生育服務的誠信度，這才是最大的風險。

這種風險，南方某高校社會學碩士孟小蕓（化名）曾親眼目睹。2010年，正在讀研二的孟小蕓開始構(gòu)思她的畢業(yè)論文。

她想到了自己的母親，一位多年前曾接受節(jié)育環(huán)手術(shù)的家庭婦女，因環(huán)多年未取，取時發(fā)生意外斷在體內(nèi)，后來引發(fā)尿道等其他疾病。

她還想到了自己本科在家鄉(xiāng)計生部門實習時，一位節(jié)育環(huán)多年未取的女性不斷來投訴，她得了宮頸疾病，非要說是節(jié)育環(huán)作祟。

孟小蕓決定，自己要做一篇與婦女節(jié)育手術(shù)有關(guān)的論文。她選擇了自己的家鄉(xiāng)，去了“再普通不過”的兩個村子實地調(diào)研。在其中一個村子，婦聯(lián)主任向她介紹，鎮(zhèn)里每三個月會派人到村里，針對49歲以下的已婚育齡婦女進行婦檢工作。

孟小蕓感到，在這位婦聯(lián)主任眼中，計生工作就是管好育齡婦女就夠了。

入戶訪談期間，孟小蕓看到了一些六七十歲的老阿姨們被節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥困擾，她們的狀態(tài)，她在論文中用三個短語來總結(jié)，“勞動能力受限、身體素質(zhì)差、家庭生存狀態(tài)堪憂?！?/strong>

有人去政府部門反映問題，但因為年代久遠、責任難以認定等諸多原因，問題并沒有得到很好的解決。

不過近年來，許多地方政府正在行動。

除了濟南市市中區(qū)，還有不少地方政府也認識到這項“群眾有需求，上級不考核”的工作的重要性。

公開資料顯示，江蘇鹽城市鹽都區(qū)從1995年開始，就把這些絕經(jīng)期婦女的取環(huán)工作納入到計劃生育服務的范圍內(nèi)。他們利用育齡婦女信息系統(tǒng)獲得相關(guān)信息，及時通知婦女取環(huán)。

重慶江津區(qū)更是把為絕經(jīng)期婦女取環(huán)作為計生技術(shù)服務的一項基礎(chǔ)性工作，與日常工作一起考核。

長沙市把為絕經(jīng)期婦女取環(huán)工作納入了計生工作的大考核體系，長沙市開福區(qū)自2013年開始為絕經(jīng)期婦女取環(huán)，已為將近一千名婦女提供了免費取環(huán)服務。

同年，煙臺市高新區(qū)開展了節(jié)育環(huán)取出情況摸底調(diào)查工作，通過走訪轄區(qū)內(nèi)的退出育齡婦女，對節(jié)育器取出情況進行調(diào)查摸底并建立個人檔案，為下一步開展免費取環(huán)工作打基礎(chǔ)。

從今年6月份開始，宿遷市衛(wèi)計委開展了節(jié)育環(huán)到期提醒更換工作，由生產(chǎn)廠家制作到期提醒卡，粘貼在節(jié)育環(huán)包裝上。

孟小蕓在論文里寫到，政府應該實現(xiàn)從“有病治病”到“無病防病”的積極預防。“加強后續(xù)服務、制度化管理才是真正的出路?！?/p>

董燕的母親81歲了，當年響應國家號召做了結(jié)扎手術(shù)。每次看到取環(huán)的老人，董燕都會想到自己的母親。

她還記得，一位老阿姨順利取環(huán)后，拉著她的手連連道謝，高興地直喊“閨女”。