孩子未做肝臟活檢保險(xiǎn)公司拒賠法院判賠10萬(wàn)解難題

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2024-09-15 11:05:03 中國(guó)青年網(wǎng)

汪女士遇到難題，她的女兒在北京被診斷出患有一種名為肝豆?fàn)詈俗冃缘募膊?，在申?qǐng)重疾險(xiǎn)理賠時(shí)卻遭到保險(xiǎn)公司拒絕，原因竟是孩子未進(jìn)行保險(xiǎn)合同中提及的肝臟活檢。這讓汪女士十分困惑：難道非得讓孩子承受活檢之苦才能獲得理賠？

2024年5月，這個(gè)爭(zhēng)議在北京市西城區(qū)人民法院得以審理。法院了解到，小?。ɑ┑母味?fàn)詈俗冃允且环N遺傳性銅代謝障礙病，對(duì)生命構(gòu)成較大威脅。盡管醫(yī)院已明確診斷，保險(xiǎn)公司卻以合同條款中的特定條件未被滿足為由拒絕賠償，特別是缺少肝臟活檢這一項(xiàng)。

汪女士與保險(xiǎn)公司之間的分歧在于，是否執(zhí)行肝臟活檢是理賠的必要條件。汪女士一方認(rèn)為，通過其他檢查和基因檢測(cè)已確診病情，無(wú)需對(duì)孩子實(shí)施創(chuàng)傷性較大的活檢。而保險(xiǎn)公司則堅(jiān)稱，未進(jìn)行活檢意味著病情不夠嚴(yán)重，不符合重疾險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)。

法院在審理后指出，肝豆?fàn)詈俗冃缘膰?yán)重性不容忽視，不應(yīng)僅以是否進(jìn)行了肝臟活檢作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。法院最終支持了汪女士的訴求，判決保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定支付10萬(wàn)元重疾保險(xiǎn)金。法院強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)公司的賠付條件不應(yīng)超出普通人對(duì)重大疾病的常規(guī)理解，且須對(duì)限制性條款明確告知投保人，否則條款無(wú)效。

此外，法院還呼吁保險(xiǎn)行業(yè)與時(shí)俱進(jìn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展調(diào)整和優(yōu)化保險(xiǎn)條款，確保既能保護(hù)被保險(xiǎn)人的權(quán)益，又能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐的實(shí)際情況。此案例提醒保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)投保流程時(shí)，需確保投保人充分理解所有條款，特別是免責(zé)部分，以維護(hù)公平合理的保險(xiǎn)環(huán)境。

(責(zé)任編輯：張蕾)

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