“拒賠風波”中誰在抬高理賠門檻保險條款爭議引關注

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2025-03-23 17:43:22 環(huán)球網(wǎng)

近期，一樁少兒重疾險拒賠事件引發(fā)了廣泛關注。一位母親為孩子投保了50萬元保額的重疾險后，孩子因暴發(fā)性心肌炎不幸去世，保險公司卻以“不符合嚴重心肌炎”條款為由拒絕理賠，最初只退還1.38萬元保費。經(jīng)過律師介入，最終保險公司同意賠付，并承諾同類案件也將按相同方式處理。

這起事件雖然只是個例，但暴露了保險行業(yè)在疾病定義和理賠標準上的矛盾。保險公司需要考慮風險識別、賠付壓力等因素，而客戶則尋求健康風險保障。如何平衡風險分擔、公平與人文關懷成為一個重要問題。

事件中的上海媽媽張女士在女兒滿月后購買了一款重疾險，保額為50萬，年保費4632元。今年2月，3歲的湯圓因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎不幸離世，從確診到去世僅3小時。張女士向保險公司申請理賠，但保險公司表示，因不符合嚴重心肌炎條款，無法按照重疾險進行理賠。

根據(jù)條款中嚴重心肌炎的定義，需滿足以下三項條件：心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準之心功能Ⅳ級或左室射血分數(shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上；以及永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。由于孩子不滿足這些要求，只能獲得退還3年保費1.38萬元，而不是理賠50萬元。

負責此案的上海恒復律師事務所律師黃丹認為，暴發(fā)性心肌炎直接拒賠不合理。嚴重心肌炎并不是一個獨立疾病的名稱，嚴重只是一個形容詞。普通人理解下，人都已經(jīng)不在了，怎么能說它不嚴重？此外，條款中所謂的180天要求，本意是排除那些經(jīng)過治療后緩解的情況，但這個案件顯然不是輕癥，而是更嚴重的后果。因此，從律師的角度看，這個案件應予以賠付。

法律專家指出，該保險合同條款要求“嚴重心肌炎需持續(xù)180天”，但該病致死率極高，患者多在數(shù)小時內死亡。廣東知險律師事務所律師劉瑞提到，這次拒賠引起社會關注的原因之一是醫(yī)學標準和保險合同標準不同。生病、治療和病程不由個人決定，不可能按照合同約定的方式生病。

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