在大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都難以逃脫“數(shù)據(jù)慧眼”。國(guó)家醫(yī)保局通過全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，精準(zhǔn)查處了多起異常數(shù)據(jù)典型案例，做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、整改一起，醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)監(jiān)管的賦能作用持續(xù)凸顯。

常規(guī)藥品數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)中，某醫(yī)生開具煙酰胺總金額高于全國(guó)平均水平200余倍。這一異常數(shù)據(jù)引起了醫(yī)保部門的關(guān)注，迅速組織力量對(duì)該醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)了較多疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。醫(yī)保基金飛檢組隨即入駐檢查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，煙酰胺開方量異常是由于數(shù)據(jù)質(zhì)量問題導(dǎo)致的。該院上傳的部分住院費(fèi)用數(shù)據(jù)中，開單醫(yī)生處未填寫真實(shí)姓名，而是被填充為“未知”。這些“未知”醫(yī)生匯總的煙酰胺開方量觸發(fā)了異常報(bào)警，暴露出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)填報(bào)不規(guī)范和數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制缺失的問題。飛檢組向醫(yī)院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反饋問題并要求整改，未作處罰，但對(duì)其他違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}依法依規(guī)處理。

日常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)還發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院為73歲老人開展“無痛取卵”，另一醫(yī)院則為86歲老人開展“試管內(nèi)受精”。醫(yī)保部門當(dāng)天派出人員現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。核實(shí)發(fā)現(xiàn)，73歲老人實(shí)際是進(jìn)行“無痛胃腸鏡”，醫(yī)生在填寫診斷時(shí)誤選了“無痛取卵”。86歲老人所患疾病是“腎功能衰竭”，但由于首字母與“試管內(nèi)受精”相同，醫(yī)生在填寫時(shí)未仔細(xì)查看下拉選項(xiàng)導(dǎo)致錯(cuò)誤。檢查人員現(xiàn)場(chǎng)指出問題，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制，避免浪費(fèi)監(jiān)管資源。

醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析顯示，某醫(yī)生存在一分鐘內(nèi)為不同病人開具多份司美格魯肽處方的情況。醫(yī)?；痫w檢組按線索進(jìn)駐檢查，查出涉嫌偽造病歷等違法違規(guī)行為。醫(yī)藥代表收集數(shù)十人的社保卡，利用這些參保人身份到醫(yī)院就診。該醫(yī)生明知冒名就醫(yī)，仍長(zhǎng)期配合開具相關(guān)處方。醫(yī)藥代表隨后前往定點(diǎn)零售藥店集中刷卡購(gòu)買大量司美格魯肽注射液。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分參保人從未有糖尿病史或用藥記錄。醫(yī)院對(duì)此進(jìn)行全面自查，對(duì)該醫(yī)生采取了暫停延聘程序、待崗培訓(xùn)和扣罰個(gè)人績(jī)效等措施。涉嫌違法問題已移交相關(guān)部門進(jìn)一步查處。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)分析還發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院百余名男性患者出現(xiàn)宮腔鏡使用費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算記錄，觸發(fā)性別與診療項(xiàng)目邏輯矛盾預(yù)警。醫(yī)?；痫w檢組按線索進(jìn)駐檢查。經(jīng)核驗(yàn)，問題在于編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤：醫(yī)院在錄入“輸尿管鏡”服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，誤將本地編碼與“宮腔鏡”混淆，導(dǎo)致地方代碼關(guān)聯(lián)錯(cuò)誤?；颊邔?shí)際接受的是輸尿管鏡治療，收費(fèi)也符合標(biāo)準(zhǔn)，但由于代碼錯(cuò)誤，在數(shù)據(jù)層面出現(xiàn)了明顯矛盾。醫(yī)?；痫w檢組確認(rèn)醫(yī)保基金未受損失，要求醫(yī)院立即整改技術(shù)問題。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門針對(duì)信息化建設(shè)組織培訓(xùn)，并在全市范圍內(nèi)開展自查自糾，推動(dòng)精準(zhǔn)貫標(biāo)。

這些案例揭示了部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)質(zhì)量管理上存在短板。數(shù)據(jù)質(zhì)量稍有偏差就會(huì)觸發(fā)醫(yī)保警訊，引發(fā)醫(yī)?，F(xiàn)場(chǎng)飛檢，增加監(jiān)管和管理成本。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為數(shù)據(jù)質(zhì)量的第一責(zé)任人，應(yīng)強(qiáng)化數(shù)據(jù)上傳前的審核和日常動(dòng)態(tài)校核，及時(shí)處理問題。各級(jí)醫(yī)保部門需發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，完善智能監(jiān)控與交叉校驗(yàn)機(jī)制，構(gòu)建問題發(fā)現(xiàn)、提醒、處理的閉環(huán)管理體系。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門應(yīng)緊密協(xié)作，共同守護(hù)群眾的“看病錢”和“救命錢”。