肺癌作為高發(fā)惡性腫瘤，其復雜病例診療與全程照護一直是醫(yī)療領(lǐng)域的重點課題。湖南省第二人民醫(yī)院副院長楊農(nóng)表示，面對肺癌診療中的諸多難題，醫(yī)院可以通過多學科協(xié)作、老年重癥精準管理與全病程個案管理深度融合的模式，讓醫(yī)療服務既有技術(shù)精度，更有人文溫度。

隨著人口老齡化加劇，老年肺癌患者占比逐年上升，這類群體常伴隨高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，體能狀態(tài)較弱，給診療方案的制定帶來極大挑戰(zhàn)。針對老年、重癥及伴有多種共病的肺癌患者群體，醫(yī)院秉持“治療的是一個有自己生活的人，而不僅僅是人身上的腫瘤”的治療哲學。這類患者身體基礎(chǔ)較差、治療選擇受限，精準拿捏療效與安全的平衡是診療關(guān)鍵。治療前，團隊依托老年綜合評估中心，聯(lián)合老年疾病相關(guān)學科、營養(yǎng)科、精神心理科等多學科專家，對患者臟器功能、體能狀態(tài)、營養(yǎng)水平、認知功能及心理狀況進行全面評估。對于伴有糖尿病、高血壓的患者，心血管內(nèi)科專家提前介入調(diào)整用藥方案；營養(yǎng)科專家制定個性化膳食計劃，從源頭降低治療風險。方案制定環(huán)節(jié)，醫(yī)院摒棄單一腫瘤治療思維，將肺癌視為需要長期管理的“特殊慢病”，結(jié)合基因檢測結(jié)果優(yōu)先選擇副作用更小、給藥更便捷的治療方式。同時推行“化療假期”策略，在腫瘤控制與生活質(zhì)量之間動態(tài)調(diào)整方案，實現(xiàn)“活得好，活得長”的治療目標。

傳統(tǒng)醫(yī)療模式中，患者就診常面臨科室銜接不暢、信息碎片化等問題，尤其腫瘤患者治療周期長，從掛號、診療到康復隨訪的全流程缺乏專人統(tǒng)籌，就醫(yī)體驗大打折扣。為打破傳統(tǒng)醫(yī)療的“碎片化”壁壘，醫(yī)院腫瘤中心推行“全病程個案管理”服務，讓個案管理師成為患者的“導航員”與“守護者”，提供從入院到出院后貫穿始終的精準支持?；颊咄瓿蓲焯柡螅瑐€案管理師便主動介入，通過電話詢問病情、明確就診訴求，提醒必備資料與就診注意事項，協(xié)調(diào)復查患者的影像檢查預約，節(jié)省就醫(yī)時間成本。入院后，個案管理師為患者建立包含病情、治療需求、基礎(chǔ)疾病、心理狀態(tài)等維度的專屬健康檔案，聯(lián)合護理團隊開展健康教育，講解治療流程與副作用應對方法，及時對接精神心理科提供情緒支持。出院后，個案管理師制定個性化隨訪計劃，3天內(nèi)完成首次電話隨訪，通過線上平臺推送康復指導，提前提醒復查時間。依托“快速響應機制”，一旦患者反饋異常情況，個案管理師可立即對接醫(yī)療資源并指導緊急處理，構(gòu)建居家康復“安全網(wǎng)”。

當前，肺癌防治已從單一治療向“防—篩—診—治—康”全鏈條管理轉(zhuǎn)型，患者對連續(xù)性、一體化醫(yī)療服務的需求日益迫切。楊農(nóng)勾勒的“肺癌全鏈條、一站式診療生態(tài)系統(tǒng)”，將MDT多學科協(xié)作、老年重癥管理與全病程個案管理深度融合，已依托醫(yī)院綜合診療實力逐步落地。生態(tài)系統(tǒng)“入口端”聚焦“防篩并重”，通過社區(qū)義診、線上健康講座普及肺癌預防知識，依托低劑量螺旋CT設(shè)備為高危人群提供精準篩查，疑似病例可通過綠色轉(zhuǎn)診通道快速進入核心診療環(huán)節(jié)?！昂诵脑\療層”以MDT平臺為中樞開展聯(lián)合會診，融入“老年綜合評估”理念，由個案管理師串聯(lián)各診療環(huán)節(jié)，實現(xiàn)“一站式”就醫(yī)體驗。整個系統(tǒng)的最大優(yōu)勢在于“整合”與“連續(xù)”，既打破科室壁壘形成醫(yī)療合力，又實現(xiàn)院內(nèi)外管理無縫銜接，讓患者從預防篩查到治療康復都能獲得全程化服務。

展望未來，醫(yī)院將從三大方向推動肺癌防治體系升級。智慧醫(yī)療方面，升級隨訪系統(tǒng)，融入智能化提醒與數(shù)據(jù)分析功能，實現(xiàn)全病程數(shù)據(jù)可追溯、診療決策更精準。臨床研究方面，聚焦肺癌腦及腦膜轉(zhuǎn)移的“藥物入腦難、耐藥快”痛點，發(fā)起區(qū)域性臨床研究，搭建診療數(shù)據(jù)庫，推動新藥臨床試驗與區(qū)域治療規(guī)范化。