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英國醫(yī)生手滑，下拉菜單選錯藥致女嬰死亡 醫(yī)療系統(tǒng)漏洞凸顯(3)

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2026-02-09 11:30:30  網(wǎng)易

在這期間，醫(yī)護(hù)人員存在諸多疏失：開方醫(yī)生沒有查看患者的血氣分析結(jié)果，未將用藥差錯及患者病情告知負(fù)責(zé)處理心動過緩的?？祁檰栣t(yī)生，也未通過醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)完成差錯上報；值班醫(yī)生在查房環(huán)節(jié)未對處方及血檢結(jié)果進(jìn)行核查；護(hù)理人員執(zhí)行磷酸鹽給藥操作時未發(fā)現(xiàn)異常，發(fā)現(xiàn)血氣分析提示低鈣血癥后沒有及時上報。這些行為導(dǎo)致低鈣血癥的治療和心動過緩病因的識別一步步被延誤。

據(jù)報告，西德拉死亡事件發(fā)生后，醫(yī)院進(jìn)行了一系列整改措施，包括針對磷酸鹽開具、低鈣血癥的重要性以及處方錯誤上報等內(nèi)容開展全員培訓(xùn)；若處方錯誤可能對患者造成中度傷害，藥師也需負(fù)責(zé)上報；查房記錄表中新增用藥處方核查及血檢結(jié)果復(fù)核項目等。但目前仍有一些問題沒有解決，比如電子處方系統(tǒng)的下拉菜單更容易導(dǎo)致藥物選擇錯誤，尤其是在選擇名稱相似的藥物時。電子處方系統(tǒng)被認(rèn)為是減少處方錯誤最有效的手段之一，但其帶來的新風(fēng)險也不能忽略。

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