英國醫(yī)生手滑，下拉菜單選錯(cuò)藥致女嬰死亡醫(yī)療系統(tǒng)漏洞凸顯

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2026-02-09 11:30:30 網(wǎng)易

英國醫(yī)生手滑，下拉菜單選錯(cuò)藥致女嬰死亡醫(yī)療系統(tǒng)漏洞凸顯！英國一名醫(yī)生在電子處方系統(tǒng)的下拉菜單中選錯(cuò)藥物，給一名僅三周大的女嬰使用了名稱相似但療效完全不同的錯(cuò)誤藥物，且劑量超出標(biāo)準(zhǔn)5倍，最終導(dǎo)致女嬰死亡。

近日，英國法庭和審裁處公開了一件令人痛心的醫(yī)療悲劇。出生僅3周的女嬰西德拉在倫敦切爾西及威斯敏斯特醫(yī)院接受治療時(shí)不幸離世。原因是醫(yī)生在開處方時(shí)，在電子處方系統(tǒng)的“下拉菜單”中點(diǎn)選了錯(cuò)誤的藥物，將本應(yīng)開具的氯化鈉開成了磷酸二氫鈉，且開具的劑量約為推薦劑量的5倍。這一錯(cuò)誤在長(zhǎng)達(dá)16小時(shí)后才被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致西德拉因醫(yī)源性低鈣血癥及心力衰竭身亡。

法醫(yī)Fiona J Wilcox在相關(guān)報(bào)告中指出，西德拉的死亡屬于“因疏忽導(dǎo)致的意外”。未能正確開具處方是基本醫(yī)療服務(wù)的失誤，而跨越多個(gè)班次、多個(gè)臨床學(xué)科都沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血鈣及處方錯(cuò)誤，進(jìn)一步加劇了后果。她還特別指出，“下拉式菜單”的設(shè)計(jì)容易導(dǎo)致藥物選擇錯(cuò)誤，特別是當(dāng)藥物名稱相似時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)極高。

西德拉于2024年4月19日在該醫(yī)院通過緊急剖腹產(chǎn)出生，孕周為27周零1天。因?yàn)樵绠a(chǎn)，她被送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，并一直在醫(yī)院接受治療。她在產(chǎn)前即被識(shí)別出有50%的概率患有長(zhǎng)QT間期綜合征。她還曾在出生后第二周患上敗血癥，并被診斷患有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，但這些都不是導(dǎo)致她去世的原因。

2024年5月8日，醫(yī)生為西德拉錯(cuò)誤地開具了處方磷酸二氫鈉，且處方劑量約為其對(duì)應(yīng)體型和年齡的新生兒推薦劑量的5倍。開處方的醫(yī)生解釋道：“從下拉菜單中選擇了錯(cuò)誤的藥物。”為讓患兒的電解質(zhì)水平保持正常，本應(yīng)開具的藥物是氯化鈉，但兩者因名稱在選擇框鄰近而選錯(cuò)了。

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