英國醫(yī)生手滑，下拉菜單選錯(cuò)藥致女嬰死亡醫(yī)療系統(tǒng)漏洞凸顯(2)

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2026-02-09 11:30:30 網(wǎng)易

當(dāng)天下午3點(diǎn)左右，西德拉已按照處方使用了第四劑后，開處方的醫(yī)生才在藥房聯(lián)系提醒后降低了用藥劑量，但并沒有停藥，也沒有將情況告知上級醫(yī)生。2024年5月9日凌晨2點(diǎn)左右，血?dú)夥治鲲@示患者存在低鈣血癥，但臨床醫(yī)生直到下午6點(diǎn)20分左右才發(fā)現(xiàn)，并于晚上7點(diǎn)半左右開始進(jìn)行糾正治療。但此時(shí)已回天乏術(shù)，西德拉的病情持續(xù)惡化，最終于2024年5月10日凌晨0點(diǎn)12分去世。

尸檢結(jié)果顯示，西德拉的死因確認(rèn)為醫(yī)源性低鈣血癥和LQTS，以及早產(chǎn)并發(fā)癥、肺動脈狹窄伴右心室肥厚等。過量的磷酸鹽會與鈣相結(jié)合，降低血液中的鈣含量，進(jìn)而可能引發(fā)心動過緩。未能正確開具處方是基本醫(yī)療護(hù)理的失誤，沒有及時(shí)識別低鈣血癥，以及多個(gè)班次和不同臨床科室誤用處方加劇了這一問題。

西德拉具有常染色體顯性長QT間期綜合征家族史，其母親和兩個(gè)姐姐都患有同樣的疾病。醫(yī)院的新生兒團(tuán)隊(duì)聯(lián)系了西德拉姐姐們接受治療的倫敦大奧蒙德街兒童醫(yī)院尋求建議。一名值班醫(yī)師通過電話提供了建議，包括避免服用可能誘發(fā)心律失常的藥物、確保電解質(zhì)水平在正常范圍內(nèi)，以及進(jìn)行心電圖檢查輔助診斷等。

在醫(yī)生為西德拉誤開磷酸二氫鈉的當(dāng)日上午11點(diǎn)30分，藥房藥師發(fā)現(xiàn)了處方錯(cuò)誤，并多次嘗試聯(lián)系開具處方的醫(yī)生，直至下午2點(diǎn)30分左右，才取得溝通。藥師核查了西德拉的病歷發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，向醫(yī)生建議應(yīng)開具氯化鈉而非磷酸二氫鈉，同時(shí)告知存在用藥過量的情況。然而，開具處方的醫(yī)生仍未完全意識到事情的嚴(yán)重性，僅在下午3點(diǎn)左右簡單地減少了磷酸鹽的劑量，并催促進(jìn)行電解質(zhì)血液檢查，但事實(shí)上這項(xiàng)檢查并沒有被執(zhí)行。

第二天凌晨，西德拉低鈣血癥持續(xù)加重，出現(xiàn)心動過緩癥狀。夜班醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為心動過緩是由于鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑改變所致，沒有發(fā)現(xiàn)患者存在低鈣血癥，也沒有察覺處方開具錯(cuò)誤。第二天早上，西德拉的心動過緩癥狀進(jìn)一步惡化，心電監(jiān)護(hù)儀顯示QT間期明顯延長。值班團(tuán)隊(duì)隨即開具靜脈通路建立及電解質(zhì)血檢的醫(yī)囑，同時(shí)向皇家布朗普頓醫(yī)院尋求專家診療建議。但即便如此，醫(yī)務(wù)人員仍未發(fā)現(xiàn)西德拉的低鈣血癥及處方開具錯(cuò)誤。直至下午6點(diǎn)20分，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)才察覺這一錯(cuò)誤，此時(shí)，距離西德拉用錯(cuò)藥已經(jīng)過了16小時(shí)。

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