縣城“貴婦”的醫(yī)學(xué)院同學(xué)們，困在降薪里，有人月薪降到4000元 醫(yī)路艱難求索！最近，湘雅醫(yī)院規(guī)培生墜江的事情在我的同學(xué)中引發(fā)了很多討論。我曾是一名醫(yī)學(xué)生，畢業(yè)后沒(méi)有從事相關(guān)工作?，F(xiàn)在有機(jī)會(huì)分享我的縣城觀察和生活瑣事，也想寫(xiě)一寫(xiě)我的醫(yī)學(xué)院同學(xué)們。

八年前，我畢業(yè)于一所南方二本醫(yī)學(xué)院，學(xué)校普通得不能再普通，沒(méi)有杰出校友。周圍的同學(xué)多來(lái)自華南的農(nóng)村家庭，很多人家里有三四個(gè)小孩，令我驚訝。相比于初中畢業(yè)南下電子廠打工的同齡人，他們能到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)讀書(shū)已經(jīng)算是高光時(shí)刻。寒暑假依然不可避免要進(jìn)廠掙回鄉(xiāng)路費(fèi)。

學(xué)醫(yī)并沒(méi)有太宏大的理想，只是隱約相信，學(xué)醫(yī)雖苦但至少是一條確定的路。熬過(guò)漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)與規(guī)培進(jìn)入醫(yī)院，就能擁有一份體面而穩(wěn)定的工作?？烧嬲叩浇裉?，大家才發(fā)現(xiàn)這條路遠(yuǎn)比想象中艱難。有人放棄了保研，有人拼不動(dòng)去找其他工作，有人留在了醫(yī)院日子卻依然艱難。不知何時(shí)，我們都陷入了同一種沉默的迷茫，走和不走都要付出巨大的代價(jià)。

大學(xué)舍友小娜最近結(jié)婚了，在群里給我們發(fā)了一連串婚禮返圖。沉寂許久的“錢(qián)錢(qián)厚厚富姐群”又熱鬧了起來(lái)。小A提議回去和老板提漲工資，小B卻說(shuō)當(dāng)下保住工作已經(jīng)不錯(cuò)了，誰(shuí)還敢提升職加薪呢？小B是我們宿舍最優(yōu)秀的女生，畢業(yè)第二年就成功簽約了一家定位高端的創(chuàng)新型醫(yī)院。這家醫(yī)院性質(zhì)特別，公家出資，名校主導(dǎo)，市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，所以被冠以“創(chuàng)新”之名。她靠著從小英語(yǔ)好的底子扛過(guò)了三輪檢閱才拿到offer。

去年她還興高采烈地和我們分享，總算熬過(guò)了兩個(gè)三年合約期換成無(wú)限期了，但現(xiàn)在劇情急轉(zhuǎn)直下。無(wú)限期合同并不是真正的鐵飯碗，只要不是編制都有被裁的危險(xiǎn)。小B補(bǔ)充她們現(xiàn)在倒不至于被裁，但工作強(qiáng)度愈發(fā)收緊。最近科室里好幾個(gè)同事都收到了郵件通知，行政崗從今年開(kāi)始全部停止?jié)q薪。8000元在小城市還湊合，在一線城市要擔(dān)負(fù)的實(shí)在太多。每走一個(gè)人，剩下的人就分一分走的人的活兒，活兒越來(lái)越多。有時(shí)候明明不是她這個(gè)職級(jí)的會(huì)議，領(lǐng)導(dǎo)也讓她參加，生怕閑著。

小A也搭腔，她們醫(yī)院臨床的人已經(jīng)裁過(guò)一批了。今年又傳出消息，6月份以后要大幅降薪，讓所有人都省吃儉用，勒緊褲腰帶過(guò)日子。小A是我們宿舍唯一一個(gè)其他專業(yè)的女孩，來(lái)自廣東某貧困縣，學(xué)的是護(hù)理專業(yè)。畢業(yè)后同樣去了某大城市醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院工作。她第一次實(shí)習(xí)跟120出診，患者沒(méi)能搶救回來(lái)。從那以后她幾乎不再發(fā)朋友圈，偶爾在群里冒個(gè)泡“復(fù)活”。她吐槽每天都很忙，這兩年手術(shù)越來(lái)越多，要求越來(lái)越高，醫(yī)院管理層不顧基層死活，什么錢(qián)都要從一線扣，還搞末位淘汰制。私下里怨聲滔天，但實(shí)際上她們什么都改變不了。

我高考時(shí)家里沒(méi)人指點(diǎn)，胡亂報(bào)了個(gè)專業(yè)被調(diào)劑到了醫(yī)務(wù)社工。作為醫(yī)學(xué)院出來(lái)的“叛徒”，從上大學(xué)、實(shí)踐到未來(lái)規(guī)劃，我沒(méi)一天打算進(jìn)醫(yī)院，一直想從事文字類的職業(yè)。但我周圍不少同學(xué)朋友不是在醫(yī)院就是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療系統(tǒng)，讓我也多少對(duì)這行的冷暖有所感知。

我研究生舍友也是東三省某醫(yī)院的內(nèi)科住院大夫，前兩天也和我念叨后悔出國(guó)讀了研，沒(méi)想到這兩年大變天，回去后她被發(fā)配到地方公立醫(yī)院了。有一天她向我打聽(tīng)怎么做自媒體，一問(wèn)才知道她收入驟降，以前能掙6000元如今不到4000元。

在老家衛(wèi)健委工作的琳琳也在我們?nèi)豪镎f(shuō)過(guò)同樣的話。站在全縣發(fā)展的視角上，她看待問(wèn)題更宏觀，說(shuō)目前的醫(yī)療困境和醫(yī)院擴(kuò)張負(fù)債、老齡化以及大政策有千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。這一切的核心背景是深度醫(yī)改下全面推進(jìn)的醫(yī)保控費(fèi)政策。

2019年，國(guó)家醫(yī)保局等四部門(mén)聯(lián)合啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。此項(xiàng)改革徹底改變了醫(yī)院的收入邏輯：核心是從“按項(xiàng)目收費(fèi)、多做多得”轉(zhuǎn)向“按病種打包付費(fèi)、結(jié)余留用”。醫(yī)保控費(fèi)初衷是保護(hù)醫(yī)?；?、杜絕資源浪費(fèi)。DRG模式下，醫(yī)保按病種向醫(yī)院支付固定費(fèi)用，超出部分醫(yī)院自行承擔(dān)，結(jié)余歸醫(yī)院留用。疊加藥品耗材“零加成”政策和集中帶量采購(gòu)，高層本意是擠壓虛高費(fèi)用、減輕百姓負(fù)擔(dān)。但在實(shí)際落地中，政策帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)壓力卻層層傳導(dǎo)，最終讓一線醫(yī)護(hù)承擔(dān)。

我看B站上科普博主介紹，新一輪醫(yī)改從根本上顛覆了公立醫(yī)院傳統(tǒng)的盈利邏輯，直接斬?cái)嗔酸t(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的重要收入來(lái)源。在某公立醫(yī)院上班的朋友小C告訴我，他們城市早在2012年就全面推行藥品零差價(jià)，藥多少錢(qián)從廠家拿的，就多少錢(qián)賣給患者，醫(yī)院徹底失去藥品利潤(rùn)空間。更“雪上加霜”的是，為匹配城市發(fā)展定位，提升醫(yī)療全球影響力，他們城市各大醫(yī)院還在紛紛加速擴(kuò)張，小C所在醫(yī)院已經(jīng)是有2000張床位的大醫(yī)院，仍在擴(kuò)建，還要新增1000張?！爸車t(yī)院都在擴(kuò)跟我們‘搶生意’，哪里有那么多病人。”

醫(yī)院擴(kuò)建的資金大多來(lái)自低息貸款，既然是借債，就必須償還。財(cái)政補(bǔ)貼大多只在部分科研項(xiàng)目上象征性給一點(diǎn)，大頭支出還是要靠醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)來(lái)承擔(dān)。在這種壓力下，人力成本自然就成了最容易被壓縮的部分。小C所在醫(yī)院今年新出臺(tái)的績(jī)效改革方案，考核條目多了，收入少了。以往他一年績(jī)效能有五六萬(wàn)元，如今僅剩兩三萬(wàn)元。

公立或參公性質(zhì)的醫(yī)院雖不會(huì)直接裁員，卻也通過(guò)各種動(dòng)作變相消化冗余人員。小C介紹，他們醫(yī)院去年新設(shè)了運(yùn)營(yíng)管理中心，統(tǒng)一抽調(diào)各個(gè)科室醫(yī)技崗富裕人員。新崗位新辦法新考核，不用多說(shuō)，去了準(zhǔn)沒(méi)好事兒。他萬(wàn)分不舍地被從藥房調(diào)至醫(yī)患關(guān)系科，天天直面各類醫(yī)患糾紛，長(zhǎng)期被負(fù)面情緒裹挾。好脾氣的他有天跟我說(shuō)，病人家屬不可理喻地用方言大聲罵他，他氣不過(guò)頂了回去卻被主任警告。他的任務(wù)就是三不五時(shí)代表醫(yī)院出庭打官司，持續(xù)的高壓與負(fù)面消耗讓科室不到一年已經(jīng)走了好幾個(gè)同事。他想辭職的念頭也愈發(fā)強(qiáng)烈。

這樣的困境并非大城市個(gè)例，全國(guó)的基層醫(yī)院更是馬太效應(yīng)明顯。琳琳在群里分享，她們縣好幾個(gè)醫(yī)院都取消了助產(chǎn)服務(wù)，不再接收產(chǎn)婦。本質(zhì)上還是這幾年生育率下降，產(chǎn)科長(zhǎng)期虧損，入不敷出，醫(yī)院養(yǎng)不起了。績(jī)效分配不合理也直接挫傷了醫(yī)護(hù)積極性：她們縣城一家原本口碑很好的口腔科，因績(jī)效大幅下調(diào)，醫(yī)生看和不看病掙的錢(qián)區(qū)別不大，索性打發(fā)患者去市里看病了。折騰得還是最底層的病人。

為了寫(xiě)這篇文章，我在B站上看完了科普博主@溫竣巖長(zhǎng)達(dá)三小時(shí)醫(yī)改前世今生的介紹。他說(shuō)當(dāng)今世界上沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家的醫(yī)改是完全成功的，平衡醫(yī)?；?、藥品供應(yīng)、醫(yī)護(hù)福利以及患者利益本身就是一組無(wú)解的不可能三角。即便如此，每逢我刷到短視頻講醫(yī)生月薪跌至3000元的新聞，總會(huì)難免唏噓——醫(yī)生，這個(gè)自古以來(lái)受人尊敬、安穩(wěn)體面的“中產(chǎn)職業(yè)”，如今投入產(chǎn)出比低得可憐。

我畢業(yè)的二本醫(yī)學(xué)院校，在“豪強(qiáng)”林立的大灣區(qū)并不亮眼，學(xué)校沒(méi)吸引來(lái)什么杰青、院士類的頂尖學(xué)者，甚至前校長(zhǎng)還因貪腐問(wèn)題落馬更換。我們大學(xué)最出名的一件事就是食堂吃出異物在熱搜上掛了一天；還有一次是某個(gè)明星來(lái)拍戲轟動(dòng)校園，劇組特來(lái)取景展示他的艱苦童年、飽經(jīng)磨難。而我們，就是在這樣的“艱苦環(huán)境”里讀完了大學(xué)。

大多數(shù)校友們，畢業(yè)后都去往粵北、粵西等基層偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)。留在大灣區(qū)的，多是我們這種醫(yī)務(wù)相關(guān)的非臨床專業(yè)或交叉專業(yè)。最好的出路就是小B那樣，好醫(yī)院的醫(yī)技或行政崗。不過(guò)畢業(yè)8年，我親眼見(jiàn)證了“正經(jīng)學(xué)醫(yī)”同學(xué)們的求學(xué)之路，漫長(zhǎng)而艱辛。

在學(xué)術(shù)上走得最遠(yuǎn)的是一個(gè)學(xué)臨床的女孩子，本科5年，研究生3年，規(guī)培3年，去年剛申請(qǐng)了博士。她自述自己生命中的一半都在讀書(shū)，除了讀書(shū)她不知道自己會(huì)干什么。畢業(yè)那年她發(fā)誓要洗刷“二本冤屈”，一直在圖書(shū)館備考，成功上岸了上海某知名醫(yī)學(xué)院，我們的聯(lián)系漸少。

很多次她也提及后悔讀了學(xué)碩，導(dǎo)致還需要3年的時(shí)間來(lái)規(guī)培（教育部規(guī)定，專碩可以和醫(yī)師培訓(xùn)并軌培養(yǎng)，畢業(yè)即可“四證合一”）。她說(shuō)現(xiàn)在這種環(huán)境下，3年能改變的事情實(shí)在太多了。不過(guò)當(dāng)年競(jìng)爭(zhēng)壓力也大，能上岸已經(jīng)非常幸運(yùn)了。湘雅醫(yī)院規(guī)培生墜江的事也讓我們感慨，即使競(jìng)爭(zhēng)上專碩，能壓縮出師時(shí)間，學(xué)業(yè)壓力和實(shí)習(xí)壓力也是成倍增加，遇到難相處的導(dǎo)師或帶教，熬出來(lái)也不容易。

她始終不后悔學(xué)醫(yī)，她和我一樣來(lái)自農(nóng)村家庭，全家人都信奉“醫(yī)生越老越吃香”，一直視她作驕傲。她以前說(shuō)決不甘心回老家，當(dāng)下我再問(wèn)，她已經(jīng)顧不上想畢業(yè)后的事兒了，唯一的心愿就是開(kāi)題報(bào)告能順利過(guò)審。

畢不了業(yè)的也有，另一位朋友建強(qiáng)就是研究生輟學(xué)了。他學(xué)習(xí)成績(jī)很好，高考直接被我們省最好的醫(yī)科大學(xué)第二臨床專業(yè)本碩連讀錄取，一度成為村里的驕傲。結(jié)果他研究生第二年剛過(guò)半就輟學(xué)了，拿了本科證去了北京找工作，在一家醫(yī)療公眾號(hào)當(dāng)小編，干了不到一年就辭職回了老家。當(dāng)時(shí)我剛回到縣城負(fù)責(zé)廠里的新媒體宣傳，他來(lái)應(yīng)聘保安，令我費(fèi)解。我說(shuō)這么高的學(xué)歷實(shí)在是屈才，他擺了擺手說(shuō)沒(méi)關(guān)系，能找一個(gè)安靜看書(shū)的地方考事業(yè)編就行。

我好奇他為什么會(huì)輟學(xué)，還剩半年就能畢業(yè)，研究生出來(lái)妥妥能留在省會(huì)大醫(yī)院。他只是淡淡說(shuō)了一句，你根本不知道我經(jīng)歷了什么，我不愿意回憶。當(dāng)時(shí)武漢某大學(xué)研究生墜亡事件的影響還未消，我大抵能猜到他輟學(xué)的決心也掙扎了很久，便沒(méi)再多問(wèn)，只是安慰他一切都會(huì)好起來(lái)的。兩年之后他成功上岸了縣人民醫(yī)院，離家近，旱澇保收，很快又找到了對(duì)象，也算是給一路波折畫(huà)上了圓滿的句點(diǎn)。

當(dāng)然，也不是所有人都選擇讀研。我的同鄉(xiāng)小D在我們學(xué)校學(xué)的法醫(yī)，法醫(yī)專業(yè)當(dāng)年在我們省招考分?jǐn)?shù)線超過(guò)了二本線50分，要求不低。小D畢業(yè)后沒(méi)有選擇考研，法醫(yī)專業(yè)對(duì)口崗位又極窄，他找工作屢屢碰壁。私人司法鑒定所崗位有限、門(mén)檻又高，普通應(yīng)屆生很難直接進(jìn)入。為了先立足，他在珠三角某單位做了3年政府雇員——這是南方體面的叫法，在北方我們稱作合同工。

3年臨時(shí)工階段他天南海北到處考公，從哈爾濱到海南，只要有他的專業(yè)他就上，沒(méi)他的專業(yè)“三不限”他也報(bào)，掙的錢(qián)幾乎都花在了考公培訓(xùn)班和路費(fèi)上。一路努力，申論從40分考到70分，終于在2021年考回了老家隔壁城市的司法系統(tǒng)。

小D回顧自己的經(jīng)歷，父母都是農(nóng)民，家里考大學(xué)時(shí)也沒(méi)個(gè)明白人指點(diǎn)，瞎報(bào)了一個(gè)極其冷門(mén)的專業(yè)，和我經(jīng)歷相似。畢竟學(xué)醫(yī)，在我們農(nóng)村人看起來(lái)是非常安穩(wěn)的選擇。辛苦了5+3年，他總算過(guò)上了在單位能得空刷抖音、打游戲、不用擔(dān)心明年被裁的好日子——某種程度上，這是農(nóng)村出身的孩子們最好的歸宿。唯一的遺憾就是收入跟不上，家里幫襯不了多少，為了攢老婆本，他報(bào)了單位的支援邊疆計(jì)劃，這樣一年后回來(lái)能多領(lǐng)20萬(wàn)元補(bǔ)助。他見(jiàn)我成天天南海北跑，忍不住向往，說(shuō)我這樣才算活了一輩子。聊到最后我們達(dá)成一致：人與人的處境都是相互的圍城。

看著身邊人一個(gè)個(gè)在醫(yī)療系統(tǒng)里掙扎、妥協(xié)、退守，我越發(fā)清晰地意識(shí)到：學(xué)醫(yī)不易，行醫(yī)更難，而我們這代醫(yī)學(xué)生的未來(lái)，早已迷霧重重?；蛟S準(zhǔn)確地說(shuō)，哪一代的醫(yī)生都不容易。