暗訪起底連鎖藥店騙保手段：串藥、改方、平賬一條龍(4)

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2026-04-22 10:02:13 央廣網(wǎng)

更為隱蔽的，是掛靠醫(yī)療機構(gòu)進行虛假結(jié)算。記者在懷化市益豐大藥房市民廣場店，使用醫(yī)?？ㄙ徺I薇諾娜爽膚水，事后查詢醫(yī)保結(jié)算記錄發(fā)現(xiàn)，結(jié)算機構(gòu)并非該益豐大藥房，而是“鶴城迎豐正德門診部”。

業(yè)內(nèi)人士透露，這可能是藥店與民營門診部達成合作，“把藥店的非醫(yī)保消費，掛到門診部的診療、藥品收費項目里，用醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保額度結(jié)算?！?/p>

串藥背后的平賬術(shù)：

人為調(diào)整進銷存數(shù)據(jù)

賣的是化妝品、保健品，系統(tǒng)卻錄入醫(yī)保藥品，必然造成賬實不符。

記者在暗訪時發(fā)現(xiàn)，為掩蓋痕跡，一些藥店已形成一套成熟的“平賬”套路。其操作方法主要有兩種：一是通過虛報藥品損耗、退貨或重復(fù)使用已核銷藥品追溯碼，人為調(diào)整進銷存數(shù)據(jù)，使系統(tǒng)賬面與實物庫存看似一致；二是自費購買該醫(yī)保藥品的交易不錄入醫(yī)保系統(tǒng)，用這部分真實銷售的藥品庫存與追溯碼填補庫存缺口。

國家醫(yī)保局通報的多起案例印證了這些手法：

2024年6月，醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結(jié)算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題。

同月，某藥店“使用同一膠囊的追溯碼反復(fù)結(jié)算300次，而入庫僅50盒”。該藥店涉嫌重復(fù)使用同一藥品追溯碼反復(fù)結(jié)算套取醫(yī)保基金。

2025年7-8月間，參保人高某與上海某大藥房宜山路店藥師沈某勾結(jié)，沈某通過將其他顧客自費購買的藥品不出庫，調(diào)入醫(yī)保柜臺進行平賬，空刷4張家人醫(yī)保卡套取資金7653.09元。

南京中醫(yī)藥大學(xué)藥事管理系副主任白庚亮指出，現(xiàn)有監(jiān)管主要依托大數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場飛檢，重點核查銷量異常高于采購量、高價藥品不合理增長等疑點。2025年7月起全面落地的“一物一碼”追溯碼已能實時預(yù)警同一盒藥品的重復(fù)掃碼結(jié)算、跨區(qū)域倒賣的問題。目前國家醫(yī)保信息平臺已基本覆蓋全部定點機構(gòu)，追溯碼具備執(zhí)法證據(jù)效力，監(jiān)管效能持續(xù)提升。

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