職工居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用雙降 就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。國家醫(yī)保局最新公布的數(shù)據(jù)顯示，2025年全國職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為11152.69元，居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用為7338.49元，分別較2024年下降4.73%和0.94%，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)的減輕得益于一系列醫(yī)保改革政策，其中醫(yī)保支付方式改革是重要一環(huán)。按病種付費(fèi)作為核心改革方向，自2019年啟動(dòng)試點(diǎn)以來逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

通過支付方式創(chuàng)新，醫(yī)保支付從原有按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向按病種付費(fèi)，從“后付制”為主轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)付制”為主，從手工審核向大數(shù)據(jù)運(yùn)用轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)供給從粗放管理向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。2025年各地普遍建立了預(yù)付金、特例單議、意見收集反饋、談判協(xié)商、醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組等配套機(jī)制，省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算也納入按病種付費(fèi)范圍，提升了醫(yī)保治理能力和水平，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展注入動(dòng)力。

按病種付費(fèi)已成為醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用的主要支付方式，推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率的提升。2025年，全國按病種付費(fèi)病例發(fā)生的住院總費(fèi)用中藥耗費(fèi)用占比約37.49%，同比下降約0.52個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比約49.17%，同比上升約1.38個(gè)百分點(diǎn)。部分地方頭部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)（CMI）明顯提升，反映醫(yī)院診治疑難重癥能力不斷增強(qiáng)。

按病種付費(fèi)以主要診斷相同、手術(shù)操作和醫(yī)療資源消耗相似為標(biāo)準(zhǔn)對病例進(jìn)行分組，將原來的以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等為付費(fèi)單元轉(zhuǎn)化為以病種為付費(fèi)單元。各地還結(jié)合實(shí)際制定了符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病種，如江蘇制定了按病組（DRG）基層病種50個(gè)，山東制定按病種（DIP）基層病種105個(gè)，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基層病種實(shí)行“同病同付”，有效支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治相應(yīng)病例，引導(dǎo)資源下沉，促進(jìn)分級診療，讓群眾就醫(yī)更便捷。

在2025年全國職工、居民次均住院費(fèi)用雙降的基礎(chǔ)上，部分省份參?；颊咦≡捍尉载?fù)費(fèi)用下降明顯，如黑龍江、廣西、江蘇分別下降7.5%、7.2%、4.5%。另一方面，2019年以來，醫(yī)?；鹄塾?jì)支出17.78萬億元，年均增速6.81%，持續(xù)保持較快增長，按病種付費(fèi)并沒有減少基金支出的總量，用事實(shí)化解了“醫(yī)保支付改革目的是控費(fèi)”的誤讀。

特殊病例支付渠道暢通。支付改革實(shí)施之初，有人擔(dān)心醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)約成本會(huì)“雪藏”好藥和新技術(shù)，不利于患者尤其是重癥患者診療。特例單議機(jī)制有效解決了這一問題。作為按病種付費(fèi)的重要配套機(jī)制，特例單議機(jī)制主要是針對住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用等不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，經(jīng)過專家評審?fù)ㄟ^后可據(jù)實(shí)或追加支付。2025年，全國特例單議申請病例243.5萬例，審核通過207.1萬例，通過率為85.1%，醫(yī)?；鹬С黾s612.6億元，通過特例審核的病例次均醫(yī)?；鹬С?.96萬元，既為重癥患者家庭減負(fù)，也支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展、減輕其收治危重患者的顧慮。